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Chirurgie réparatrice, esthétique : c'est remboursé ? : Les opérations remboursées

Publié par : Dr. Nicolas Evrard (12. octobre 2011)

Pour qu’une intervention de chirurgie plastique soit prise en charge, il faut que le préjudice initial soit important. On en est plus à l’époque où, sous prétexte de gênes psychologiques ou de légers complexes, on pouvait se faire rembourser son opération du nez.
Aujourd’hui, le remboursement par l’ Assurance maladie dépend de règles bien définies, avec un préjudice d'ordre médical. Par exemple :

> Pour une opération sur le nez :
Une rhinoplastie sera prise en charge si, et seulement si, la déviation de la cloison nasale entraîne des troubles respiratoires importants.

> La réduction de la poitrine :
Elle ne sera remboursée que si le chirurgien doit retirer plus de 300 grammes de glande mammaire, dans chaque sein.

> La chirurgie abdominale :
Elle ne sera prise en charge que dans le cas d’un tablier abdominal (lorsque le ventre tombe, au point de recouvrir le pubis).

> Une opération de la mâchoire :
Elle ne sera remboursée que si le prognatisme crée une gêne importante lors de la mastication.

En fait, l’Assurance maladie se fonde sur une liste très précise, appuyée sur des détails médicaux pour établir ou non le remboursement.

A lire aussi :
> Médecine et chirurgie esthétique : la chirurgie à partir de quel âge ?

Le rôle du médecin conseil

Le médecin conseil est le médecin de l’ Assurance maladie qui donnera ou non son accord à un remboursement. C’est lui qui étudie votre dossier et juge si votre cas est listé dans les interventions remboursables.

Mais généralement, il ne faut pas trop rêver. Même si votre bosse sur le nez vous donne des complexes terribles depuis que vous êtes petite, cela a peu de chance d’influencer le médecin conseil de l’Assurance maladie, qui, lui, envisagera les choses du pur point de vue médical. Son travail est de vérifier si l’intervention demandée est répertoriée dans la liste des interventions remboursables ou pas.

Pour que votre défaut esthétique soit reconnu comme un handicap psychologique et ouvre droit à un remboursement de chirurgie plastique, il faut des conditions bien précises et que le préjudice social soit évident : que vous soyez, par exemple en contact professionnel avec un public et que votre apparence physique nuise à votre travail.
C'est pour cette raison que l'opération concernant les oreilles décollées par exemple, est remboursée.

Demande d'entente préalable
Si la demande d’entente préalable que vous aurez faite avec votre chirurgien n’a pas obtenu de réponse du médecin conseil de l'Assurance maladie au bout de quinze jours, vous pouvez considérer que l’accord est accepté.

Notre conseil :
Pour ne pas avoir de mauvaise surprise, liée à un retard de courrier ou une grève des postes, il vaut mieux envoyer sa demande de prise en charge par courrier recommandé avec accusé de réception. Si votre chirurgien n’y pense pas lui-même, vous pouvez lui souffler à l’oreille.


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