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Bronchiolite/asthme du nourisson

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  • Bronchiolite/asthme du nourisson



    bronchiolite OU ASTHME DU NOURISSON ?
    Les experts suivants ont prêté leur concours afin de permettre aux médecins participants d'améliorer leurs connaissances sur ce sujet et de partager leurs expériences et savoir-faire. Il s'agit des Drs DELAISI Bertrand , INIGUEZ Jean Luc, TAMALET Aline, SEBBAN Sydney et de Messieurs EVENOU Didier, LOPEZ David et FAUSSER Christian : kinésithérapeutes.

    PREAMBULE

    La BRONCHIOLITE est une infection aiguë saisonnière des voies aériennes inférieures du nouRrisson de moins de 2 ans(dans 90% des cas) Dans 70% des cas elle est due au VRS Le virus de la grippe et les adénovirus peuvent aussi être responsable de bronchiolites.

    Cette infection touche chaque année près de 400000 nourrissons en France sous forme d'épidémies automno-hivernale (pics fin novembre et début décembre ) particulièrement dans les grandes agglomérations (peu de cas dans les villes de moins de 50000 habitants. Le premier épisode de Bronchiolite est souvent le plus sévère. Les réinfections sont souvent moins grave. Il est à noter que plus le premier épisode de bronchiolite est sévère, plus le risque de développer un asthme du nourrisson est grand. Les récidives de bronchiolites posent le problème de leur lien avec l'asthme. Asthme et infections respiratoires de l'enfant sont en constante augmentation dans les pays développés. D'ailleurs la corrélation entre les pics d'infection virale et la survenue de crise d'asthme est tout à fait remarquable, avec une notable implication du VRS.

    RAPPELS SUR LA BRONCHIOLITE

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Le VRS provoque une infection essentiellement locale, il y a donc peu de virémie et donc peu de fièvre associée à la maladie. Une bronchiolite très fébrile est donc à priori sur infectée ou associée à une otite voire à une autre pathologie infectieuse fébrile (penser essentiellement à un foyer pulmonaire). L'immunité conférée est donc transitoire, ce qui rend inévitable les réinfections, parfois asymptomatiques, notamment chez l'adulte ou ne se manifestant que par une trachéite ou une rhinopharyngite. Une conjonctivite peut représenter parfois la porte d'entrée du virus. L'incubation est courte (quelques jours), et l'excrétion du virus se poursuit à partir du naso pharynx pendant 15 jours après l'épisode. Ceci explique l'aspect illusoire de l'éviction des crèches ?. Le virus se transmet par voie aérienne (postillons, baisers..) , vit 6h sur les mains, 2h sur les gants, 7h sur une surface lisse non poreuse. Il est par contre très sensible aux antiseptiques et même au savon. Il est donc impératif de se laver les mains pour éviter la transmission. Conseils à donner aux parents pour éviter une primo-infection : éviter d'embrasser les tous petits à la sortie de la maternité, à l'occasion des fêtes familiales, notamment si on est en novembre ou décembre ? éviter : bus, métro, supermarchés, les grands lieux de vie collective se laver les mains en passant d'un enfant à l'autre... bref : respecter la fragilité inhérente des touts petits !

    Sur un plan anatomique, l'invasion et la réplication virale aboutissent : à une nécrose des cellules ciliées ( pour se régénérer, la muqueuse met en moyenne 4 semaines, ce qui peut expliquer les toux persistantes après bronchiolite, toux sensible aux corticoïdes inhalés) à une infiltration mononuclée péri-bronchique responsable d'une hypersécrétion de mucus et d'un ?dème avec exsudat fibrineux d'une desquamation cellulaire

    Par ailleurs, ces dégâts épithéliaux entraînent :
    Une mise à nu des récepteurs à l'irritation avec hypertonie du système nerveux vagal bronchoconstricteur ( s'il y en a un ! peu probable avant l'age de 3 mois. Dans la littérature pas avant 6 mois. C'est le mécanisme de l'asthme viro induit.
    La pénétration des allergènes inhalés. Les lésions de la muqueuse bronchique peuvent la rendre perméable aux toxiques ( polluants, tabac, pneumallergènes ) et plus fragile aux bactéries. C'est le mécanisme de l'asthme allergique.

    En conclusion, il y a beaucoup d'encombrement, un peu d' ?dème, mais pas de spasme. Cette accumulation bronchique explique la TOUX, la DYSPNEE, les SIBILANTS (car les bronches sont rétrécies par l'encombrement. Pour les désencombrer, il faudra faire de la kinésithérapie respiratoire en augmentant le flux expiratoire par des man ?uvres appropriées.

    En résumé : Le VRS pénètre par les fosses nasales, ce qui explique la rhinite inaugurale, puis descend de proche en proche vers les bronches puis les bronchioles, en 2 à 3 jours. Les symptômes cliniques d'une bronchiolite apparaissent donc 2 à 3 jours après la rhinite. Tout dépend de la longueur de l'arbre respiratoire. Le maximum de symptomatologie est au 4ieme jour. Cette datation des symptômes est très importante car elle permet de faire le distingo avec une crise d'asthme viro-induite qui se traduit par des symptômes similaires apparaissant immédiatement ou très peu après une rhinite claire

    TRAITEMENT DU PREMIER EPISODE DE BRONCHIOLITE A VRS SELON LA DERNIERE CONFERENCE DE CONSENSUS

    DRP : éviter la méthode Karcher qui favoriserait la survenue d'otite de certaines OMA. Essayer d'instiller du sérum phy. quand le nourrisson est en phase inspiratoire de manière à ce qu'il sniffe le produit en bloquant la mandibule. Position proclive, dans la mesure du possible.

    Aérer la chambre, température pas trop élevée Fractionner les biberons, voir les épaissir. Hydrater Kiné respiratoire : prescrire : NOM, PRENOM, AGE
    kiné de désencombrement bronchique,
    en urgence (pour éviter la demande d'entente préalable),
    par un kiné DE, sans préciser le nombre de séances (c'est le kiné qui décide en fonction de l'état de l'enfant),
    par la technique de l'AFE (accélération du flux expiratoire) avec toux provoquée.
    pas à domicile (sauf si nécessaire.
    préciser WE et jours fériés.

    Le kiné fait la DRP (qui peut déjà faire apparaître des signes de mauvaise tolérance. Un test de précontrainte (qui doit se faire à distance du dernier repas au moins 2h), main thoracique et main abdominale dépriment simultanément le thorax et l'abdomen. Ceci permet de juger de la reprise inspiratoire et si ces premiers tests sont mal tolérés, le kiné ne va pas plus loin. L'AFE (accélération du flux expiratoire) avec toux provoquée permet de remonter les secrétions, de les évacuer, d'apprécier une éventuelle surinfection.. Mesure la saturation s'il est équipé.

    La kinésithérapie est l'élément essentiel de surveillance d'une bronchiolite. Le kiné est tout à fait capable de faire la part du spasme et de l'encombrement et peut aider au diagnostic, et à l'évolution du traitement.

    PAS D'ANTIBIOTIQUES SAUF SI : Pathologie cardiaque ou pulmonaire sous jacente Hyperthermie > à 38.5 car est le témoin d'une surinfection OMA ou autre pathos inf. associée Ciblor ou C3G (surinfection fréquente à haemophilus chez le nourrisson)

    PAS DE FLUIDIFIANTS : ils aggravent l'encombrement, et dans les séances de kiné, font cracher une sorte de spray inefficace, au lieu d'une glaire bien épaisse ? Ils peuvent être prescrits exceptionnellement à la demande du kiné, et pour une très courte durée.

    PAS DE BRONCHODILATATEURS : Interdit à NECKER avant 1 an. Cependant quelques enfants ont très tôt, des fibres musculaires lisses autour de leur bronches. Certains peuvent en avoir à partir de 3, 4, mois. Mais ATTENTION, ils sont dangereux à cet age, et il a été décrit des apnées après broncho-dilatateurs. La part su spasme dans la bronchiolite ( 1ier épisode) est très faible par ailleurs. CONSEIL : essayer à titre de test thérapeutique et si cela marche poursuivre quelques jours. Les B2 s'ils sont prescrits, se font en AEROSOLS Ventoline avec le baby haler ( remboursé 150frs) Brycanil avec le nacespacer La dose est la même que chez l'adulte, soit : 2 bouffées 4 fois par jour L'électrostatisme du baby haler le rend parfois inefficace, car le produit colle aux parois. Donc ne pas le nettoyer ou saturer le flacon avec 5 à 6 bouffées de ventoline avant de délivrer sa dose au nourrisson. Faire respirer le nourrisson 10 cycles dans la chambre. Lors de la première prise, faire une bouffée par 2kg de poids puis poursuivre selon le schéma : 2 bouffées 4 fois par jour

    PAS DE CORTICOIDES : rien n'a prouvé leur efficacité

    Si un traitement est cependant délivré en urgence, c'est une corticothérapie per os, à la dose de 15 gouttes par kilo en une prise. Les corticoïdes inhalés n'ont une efficacité qu'au bout de 8 jours, mais surtout un mois et n'ont donc aucune indication en urgence. Par contre ils représentent le seul traitement de fond efficace à prescrire en cas d'asthme du Nourrisson avéré. Cependant, sur les toux persistantes après un premier épisode de bronchiolite, ils seraient utiles. La dose de corticoïde inhalé à prescrire dans cette indication particulière est de 500 microg/ jour, soit 1 bouffée de BECOTIDE 250 matin et soir. A cette dose, il n'y a aucun retentissement sur l'axe cortico-surrenalien.

    CRITERES D'HOSPITALISATION AGE < 6 semaines. ( < 3 mois paraît moins risqué, à voir en fonction du contexte de surveillance et de la qualité de l'entourage) Terrain à risque : cardiopathie sous jacente ou antcd pulmonaire. INAPTITUDE a PRENDRE LES BIBERONS : Les troubles digestifs compromettent l'hydratation et pour déglutir le nourrisson doit se mettre en apnée. Il doit donc choisir entre respirer et manger ! Car pour lui c'est une véritable épreuve d'effort. S'il refuse de manger, ou s'il y a une mauvaise tolérance à la prise des biberons C'est un signe de gravité. Une prise de biberon < à 50% à 3 biberons successifs impose une hospitalisation. C'est par ailleurs un des éléments essentiels de surveillance à expliquer aux parents.

    SIGNES DE LUTTE IMPORTANT : TIC :tirage inter costal BTA :inaugure l'apnée (balancement thoraco-abdominal) BAN :signe d'hypercapnie (battements des ailes du nez)

    AUGMENTATION des signes de lutte malgré le traitement. CONDITIONS SOCIO ECONOMIQUE DEFAVORABLES MAUVAISE IMPRESSION CLINIQUE MAUVAISE TOLERANCE DE LA SEANCE DE KINE FREQUENCE RESPIRATOIRE > 50 / 60 SATURATION < 95%

    ASTHME DU NOURISSON
    On parle d'asthme du nourrisson après 3 épisodes de bronchiolite, soit en fait, 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants, en ayant éliminé les autres causes de sifflement. L'asthme du nourrisson ne veut pas dire asthme de l'enfant.

    PHYSIOPATHOlOGIE :

    Le facteur déclenchant est viral. C'est une hyper-rèactivité bronchique déclenché par un virus, on parle d'asthme viro induit. Le nez coule, et très vite, sans intervalle libre de 2 ou 3 jours comme au cours d'une bronchiolite commune, le bronchospasme se déclenche entraînant : polypnée toux et sibilants. Il est important de noter que 3 enfants sur 4 arrêteront de siffler à l'age de 3 ans. Ceci est important pour le pronostic à annoncer aux parents souvent angoisser par le mot asthme et ce d'autant qu'il existe un traitement de fond à instituer pour préserver l'avenir respiratoire de ces enfants L'asthme du nourrisson n'est pas un asthme allergique au sens habituel du terme mais un asthme viro induit, ce qui explique que l'on pourra arrêter le traitement de fond en été quand il n'y aura plus de virus. On pourra tout de même demander un bilan allergique très tôt, afin de déceler un terrain atopique qui s'il est présent est le seul critère prédictif d'asthme infantile. Cela peut donc faire gagner du temps à l'enfant. On parle d'asthme du nourrisson après avoir éliminé :
    la coqueluche (serodgn de coqueluche, bordatella pertusis, plasmocytose à la NFS), les nourrissons ne sont protégés qu'après le deuxième rappel.
    un corps étranger
    une myocardite virale (insuffisance cardiaque de très mauvais pronostic)
    une mucoviscidose
    un RGO
    une pneumopathie

    BILAN A EFFECTUER

    Rx pulmonaire
    Test à la sueur
    Ph metrie
    Phadiatop > test allergique respiratoire
    Rast Fx 5 >test allergique alimentaire
    Ig G, A, M

    TRAITEMENT DE L'ASTHME DU NOURISSON

    Il est à prescrire pour un minimum de 3 mois ; en général 6 mois

    Il repose essentiellement sur les CORTICOIDES INHALES : jusqu'à 800mg il n'y a pas de freinage de l'axe cortico-surrenalien. En moyenne, 250 microg matin et soir de bécotide ou 125 micgr de flixotide matin et soir car doublement dosé. Ne pas baisser ces doses chez le nourrisson qui n'inhale qu'1% du produit par rapport à l'adulte qui en inhale 30% Les corticoïdes per os peuvent entre utiliser en début de traitement car le meilleur des corticoïdes inhalés met au moins 2 semaine à agir. ils ne sont donc véritablement efficace qu'au bout d'un mois. pendant cette période la prescription devra donc comprendre un b2 mimétiques en attendant l'efficacité des corticoïdes inhalés et ce à raison de 2 bouffées 4 fois par jour pour une durée de 4 semaines

    AU TOTAL :

    B2 > 4 SEMAINES CORTICO INHALES> 6 MOIS INDICATION D UN TTT DE FOND :
    1 EPISODE PAR MOIS ENVIRON
    HOSPITALISATION FREQUENTE
    OU PERIODE INTERCRITIQUE INSTABLE

    Bronchiolitement votre

    _______________________________________

    Définition

    Les bronchiolites sont devenues depuis quelques années un problème de santé publique d'octobre à avril et de plus en plus de nourrissons sont hospitalisés pour détresse respiratoire grave secondaire à ces infections pulmonaires virales. Certains enfants présentent des récidives fréquentes. Le traitement est symptomatique et repose sur l'hydratation, l'oxygénothérapie (si nécessaire) et la kinésithérapie respiratoire.

    La bronchiolite (broncho-alvéolite) est l'infection aiguë la plus sévère des voies respiratoires inférieures chez l'enfant de moins de 2 ans et surtout chez le nourrisson de moins de 6 mois. Certains enfants présentent des récidives fréquentes.

    L'étiologie est virale dans la plupart des cas (virus respiratoire syncitial VRS etc.) mais peut être bactérienne (Hemophilus influenz etc...).

    Principale cause des admissions à l'hôpital durant les périodes hivernales, la bronchiolite entraîne des problèmes de logistique (isolement, risque d'infections nosocomiales) et induit des difficultés d'accueil et des dépenses supplémentaires (infirmières, matériel médical, médicaments).

    Bronchiolite et asthme

    Les rapports entre la bronchiolite et la maladie asthmatique sont encore très discutés. L'asthme peut être déclenché par une infection virale. De nombreux enfants ayant présenté une bronchiolite étant jeunes développent ensuite une authentique maladie asthmatique allergique.

    On ne sait pas actuellement s'il s'agit d'une même maladie ou de deux affections différentes. Il semble qu'un certain nombre d'enfant souffrant de "bronchites asthmatiformes" dans le jeune âge feront de l'asthme plus tard et d'autre pas. Pour de nombreux spécialistes, l'existence de trois bronchiolites successives chez un nourrisson doit faire entreprendre un traitement préventif de la maladie asthmatique.

    Symptômes

    La bronchiolite dure de 7 à 10 jours.

    Tout débute comme une banale infection des voies respiratoires supérieures : c'est un banal rhume avec fébricule, écoulement nasal, toux sèche inconstante.

    Puis les difficultés respiratoires surgissent au moment des repas : la respiration est rapide et superficielle, le nourrisson halète, il boit de moins en moins bien. Il rejette ses biberons.

    L'inspiration s'accompagne de signes de rétraction intercostale, sus et sous-sternale. On observe un battement des ailes du nez. On dit que l'enfant "creuse" pour respirer.

    L'insuffisance respiratoire s'accompagne d'agitation, de pâleur et de cyanose.

    La fièvre est discrète ou modérée.

    A l'auscultation pulmonaire, le pédiatre peut entendre quelques râles disséminés et quelques sibilants (sifflements)

    La radiographie pulmonaire montre une hyper-clarté pulmonaire, un abaissement des coupoles diaphragmatiques et une horizontalisation des côtes.

    Traitement

    Au domicile :

    Faire boire souvent et en petite quantité.
    Soulever le buste de bébé pour dormir à l'aide de coussins placés sous le matelas
    Réduire la température de la chambre à 18-19C.
    Fractionner les repas.
    Humidifier l'air de la chambre
    Donner du paracétamol en cas de fièvre
    Donner un antitussif au début de la maladie quand la toux est sèche. Dès qu'elle devient grasse, cesser de le donner. Il faut respecter la toux grasse car elle permet l'évacuation des sécrétions bronchiques.
    Prévenir le médecin si le nourrisson de moins de 6 mois ne peut pas boire plus de la moitié de son biberon sans vomir.
    Ne pas fumer en présence de l'enfant ou dans une pièce où il peut séjourner
    Se laver les mains avant de s'occuper de l'enfant
    Porter un masque en cas de rhume
    Les antibiotiques n'ont pas d'intérêt dans cette maladie virale (le VRS ou virus respiratoire syncitial est en cause dans 70% des cas)

    Ne pas s'inquiéter si l'enfant tousse longtemps. La toux après une bronchiolite dure au moins 15 jours sinon plus

    Le médecin :

    Le médecin prescrira le traitement du catarrhe ORL initial : lavages de nez, aspiration des sécrétions nasales, désinfection rhino-pharyngée, fluidifiants des sécrétions (dont l'intérêt est discuté), humidification de l'air de la chambre.

    Si les signes pulmonaires se confirment, le médecin prescrira un traitement dilatateur des bronches (Ventoline) par l'intermédiaire d'une chambre d'inhalation qui facilite l'administration chez les petits enfants (Babyhaler). Ce traitement n'est pas toujours efficace dans la bronchiolite. S'il l'est, il faut le continuer quelques jours.

    Les corticoïdes sont parfois essayés mais la preuve de leur efficacité n'a pas été apportée

    Si une surinfection est suspectée, après réalisation d'une radiographie des poumons, le médecin peut prescrire un antibiotique et parfois des séances d'aérosols.

    La kinésithérapie respiratoire est le traitement le plus naturel des bronchiolites du nourrisson qui a des bronches très étroites vite encombrées, et ne sait pas tousser.

    En cas d'aggravation malgré ce traitement ou en cas de terrain fragile (nourrissons de moins de 3 mois présentant un risque d'apnées), l'hospitalisation s'impose.

    Le traitement hospitalier comporte :


    l'humidification de l'air inhalé;
    les aérosols d'oxygène avec des agents mouillants, des broncho-dilatateurs (Ventoline), des corticoïdes inhalés;
    le gavage gastrique ou l'alimentation parentérale;
    l'antibiothérapie pour prévenir une surinfection pulmonaire;
    le traitement postural : bébé installé en position semi-assise
    la kinésithérapie respiratoire : flux expiratoire, drainage postural.

    La ventilation assistée est parfois nécessaire après intubation trachéale.

    Cette affection doit être traitée sérieusement car la mortalité n'est pas négligeable (de l'ordre de 5%) à la suite de complications : pneumothorax, insuffisance cardiaque, surinfection bactérienne.

    Kinésithérapie respiratoire : les techniques d'accélération du flux expiratoire

    Les gestes de kinésithérapie respiratoire peuvent vous paraître brutaux, pourtant ils sont indolores et très efficaces. Le kinésithérapeute va aider votre enfant à désencombrer ses voies aériennes. Il va utiliser la souplesse du thorax à cet âge pour obliger les sécrétions à remonter. Aux anciennes techniques de "clapping", se sont substituées des manuvres de désencombrement respiratoire. En appuyant pendant l'expiration sur le thorax et l'abdomen de l'enfant, le kinésithérapeute fait remonter les sécrétions du poumon vers la bouche et le force à cracher (flux expiratoire forcé). Ces séances durent 15 à 20 minutes, 1 à 2 fois par jour, pendant environ 6 jours, dimanches et jours fériés compris. Elles sont prises en charge par la Sécurité sociale. Après le passage du kinésithérapeute, le soulagement de l'enfant est visible et sa respiration facilitée

    _______________________________________

    Toujours et encore plus sur la bronchiolite :
    http:/ ... doctissimo.fr/html/sante/mag_2002/sem02/mag1025/do-ssier/bronchiolite_niv2.htm

    Bisouilles
    Kika maman d'Alexandra 18 mois abonnée aux bronchiolites et qui souffre d'asthme du nourisson

  • Je fais remonter.



    Bisouilles
    A
    Kika

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    Forum-Archive: 2003-112003-12

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