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Message pour toutes les personnes qui travaillent à la sécurité sociale

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  • Message pour toutes les personnes qui travaillent à la sécurité sociale



    Bonsoir à tous et à toutes,

    Voilà, j'ai eu récemment des soucis de remboursement par rapport à la sécurité sociale. Je vous expose mon problème : suite à des problèmes de santé, j'ai été consulté un spécialiste hors parcours de soin. Celui-ci après m'avoir examiné m'a prescrit un certain nombre d'examens à faire. Il m'a remis une feuille intitulé "protocole d'examen spécial" suite à des soucis médicaux. J'ai donc envoyé ce formulaire aussitôt au médecin conseil de la sécurité sociale. Une dizaine de jours plus tard, j'ai reçu de la sécurité sociale une notification de décision "m'informant que la caisse primaire d'assurance maladie avait décidé de m'accorder le remboursement à 100% des frais médicaux du 17/11/05 au 16/11/07". J'ai donc pensé (apparemment à tort) que les examens médicaux que j'allais faire allaient m'être remboursés à 100%. J'ai donc reçu pour l'instant quelques remboursements de la sécurité sociale. J'ai reçu un remboursement de 15,10 euros pour ma visite chez ce spécialiste qui m'avait coûté 90 euros. La mutuelle m'a remboursé 18,40 euros. Donc, il reste à ma charge 56,50 euros. Pour un autre examen qui m'a coûté 140 euros, la sécu m'a remboursé 44,40 euros et la mutuelle 51,88 euros, ce qui fait qu'il me reste à charge 43,72 euros.

    Voyant que les remboursements étaient aussi faibles, j'ai donc fait un courrier à la sécu en leur expliquant le problème et j'ai joint une photocopie du formulaire 'protocole d'examen spécial', une photocopie de la notification de décision ainsi qu'une photocopie des 2 feuilles de soins qui m'ont déjà été remboursées. J'ai donc reçu une réponse de leur part me précisant que 'la sécu ne rembourse pas les dépassements d'honoraires (exemple, pour une consultation de spécialiste le tarif maximum est de 23 euros si l'assurée est à 100% donc remboursement de 23 euros, si celle-ci n'est pas à 100%, remboursement de 70% de 23 euros moins 1 euro de participation forfaitaire). Par rapport à cette réponse, j'ai compris qu'ils auraient donc du me rembourser 23 euros. Merci de me préciser si j'ai bien tout compris.

    Du coup, je leur ai refait un courrier en leur demandant de me rembourser la différence entre les 23 euros qu'ils auraient du me rembourser et les 15,10 euros qu'ils m'ont effectivement remboursé. De plus, j'ai demandé également pourquoi ils ne m'avaient remboursé que 44,40 euros pour un examen qui m'avait coûté 140 euros. J'attends une réponse de leur part.

    Est-ce que parmi vous, quelqu'un travaille à la sécu ou dans une mutuelle et pourrait m'expliquer le processus de remboursement de la sécu ? Quelqu'un pourrait il m'expliquer l'intérêt de m'avoir fait "un formulaire de protocole d'examen spécial" pour au final être si peu remboursé pour des examens qui coûtent très cher ?

    Dans l'attente de vos réponses.

    Supergourmande391


  • Taux de remboursement



    Salut,

    Tout d'abord, la sécu va rembourser en fonction de ce que le médecin qui te fait les soins va indiquer sur la feuille de soins (feuille papier ou électronique si il utilise la carte vitale).

    Pour chaque soin médical (consultation, radio, labos...), le médecin (ou autre professionnel de santé) indique si les soins sont en rapport avec l'affection qui est à 100%. Encore faut-il qu'il sache que tu as un 100% et pour quelle affection.

    Ensuite, pour les soins qui sont en rapport avec la pathologie à 100%, la sécu va se limiter au tarif de base de la sécurité sociale, autrement appelé "tarif de responsabilité" (23 pour une consultation par exemple).

    Les dépassements d'honoraires ne sont jamais pris en charge par la sécu mais peuvent l'être par la mutuelle, ça dépend de ton contrat.

    Il faut savoir que si, en plus, tu es "hors parcours de soins", le médecin que tu vas voir, même si il est conventionné "secteur 1" (ou "conventionné strict"), (c'est à dire qu'il applique les tarifs "minimums"), est autorisé à prendre un dépassement d'honoraires, qu'il n'aurait pas pris si tu avais été orientée par ton médecin "traitant".

    Voilà.

    Il faut bien se rappeler que avoir un 100% ne signifie pas forcément être remboursé intégralement de tes factures.
    C'est 100% du tarif de base, et uniquement pour les soins en rapport avec la pathologie qui est à 100%.

    Il faut savoir aussi que ton centre de sécu, qui règle tes soins médicaux, ne sait pas pour quelle maladie tu es à 100% (c'est un secret médical, seul le service médical de la sécu connait la pathologie). Donc lors du remboursement, on se fie à ce qu'indique le médecin (= ou non au 100%).

    Noter également que selon la convention du médecin que tu vas voir (secteur 1, secteur 2)

    Voilà.

    Je te conseille vivement de choisir un médecin traitant et de le consulter avant d'aller voir un spécialiste si tu ne veux pas d'une part payer plus cher, et d'autre part, être moins bien remboursée.

    Bon courage

    Tu peux consulter le site ... ameli.fr pour d'autres renseignements de ce genre.

    Commentaire


    • C'est ce que l'on t'avait répondu



      lors de ton message début janvier.

      Les remboursements sont à 100% dans la limite du tarif de base.....les dépassements ne sont pas pris en compte.

      Lavatere

      Commentaire

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