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Migraine avec aura

Publié par : rédaction Onmeda (09. novembre 2017)

© iStock

La migraine est une maladie neuro-vasculaire évoluant par crises qui dans 20% des cas, se manifestent par l’apparition de troubles neurologiques transitoires qui précèdent le mal de tête : les auras. On parle alors de migraine avec aura.

Ces troubles appelés auras sont le plus souvent visuels (migraine avec aura visuelle). Plus rarement ils peuvent toucher les sens ou la parole. Les auras sont totalement réversibles. Elles apparaissent en plusieurs minutes, durent généralement moins d’une heure et laissent place à la céphalée (mal de tête) qui s’installe pour une durée comprise entre 4 et 72 heures.

La migraine est une maladie d’origine génétique fréquente dans la mesure où elle touche environ 12% de la population. Elle est caractérisée par des crises qui surviennent en présence de facteurs déclenchants.

La migraine peut survenir à tout âge, y compris chez l’enfant, où elle généralement plus courte, avec une douleur frontale ou bilatérale.

Si cette pathologie est bénigne, elle peut toutefois retentir fortement sur la qualité de vie des personnes qui en souffrent. Sa prise en charge repose sur un traitement de crise, associé parfois à un traitement de fond, ainsi qu’à l’identification et l’éviction – lorsque cela est possible – des facteurs déclenchants.

A voir : la migraine expliquée en vidéo :

Bien que ce ne soit pas une maladie grave, la migraine peut être réellement invalidante. Mais d'où vient-elle, et quand faut-il consulter ? Explications en vidéo...

Les causes et facteurs déclenchants

On connaît depuis le XIXème siècle le caractère héréditaire de la migraine. Plus d’une douzaine de gènes de susceptibilité à cette maladie ont en effet été identifiés depuis 2010.

« On nait donc migraineux et on le reste jusqu’à sa mort, souligne le Dr Valade. Mais certaines personnes porteuses de cette prédisposition n’auront jamais de crise migraineuse, car ils n’auront pas rencontré leurs facteurs déclenchants. »

Car ce qui déclenche la crise de migraine, c’est la conjonction entre une prédisposition génétique et un ou plusieurs facteurs déclenchants. « Ces facteurs déclenchants sont multiples et varient considérablement d’un individu à l’autre », explique le neurologue. Ils peuvent évoluer chez une même personne tout au long de sa vie, mais ont le plus souvent un dénominateur commun : le changement d’état.

Les facteurs déclenchants sont liés à un changement d’état

On distingue parmi les facteurs déclenchants les plus fréquents (liste non exhaustive) :

  • Les changements de rythme de vie : manque ou excès de sommeil, surmenage ou relâchement (« migraine du week-end »), activité physique intense et inhabituelle.
  • Les changements dans le rythme ou la qualité des repas : sauter ou décaler les horaires d’un repas, faire un repas trop lourd. Certains aliments spécifiques peuvent contribuer à déclencher la crise de migraine : alcool, chocolat, glutamate etc…)
  • Les changements émotionnels, négatifs ou positifs.
  • Les changements climatiques : chaleur ou froid, variation de pression atmosphérique, vents violents.
  • Les changements liés aux sens : certaines odeurs ou luminosité peuvent être des facteurs déclenchants.
  • Les changements hormonaux, en particulier la chute du taux d’œstrogène avant les règles qui peut déclencher ce qu’on appelle une migraine cataméniale.
    « Cela explique qu’il y ait avant la puberté autant de petits garçons atteints de crises migraineuses que de petites filles et qu’après la puberté, il y ait 65% de femmes pour 35% d’hommes, explique le Dr Valade. En réalité, il y a autant de migraineux hommes que de femmes, mais les hommes n’ont pas ce facteur déclenchant très puissant ».

Les symptômes

Pour décrire les symptômes dans la migraine avec aura, il faut distinguer les deux phases de la crise :

  • la phase d’aura,
  • la phase de céphalée.

« Dans cette pathologie neuro-vasculaire, on pense qu’il y a d’abord une vasoconstriction des vaisseaux crâniens durant l’aura, puis une vasodilatation lorsque la céphalée s’installe », précise le Dr Dominique Valade, neurologue attaché au service de neurochirurgie de la Pitié Salpêtrière.

Le diagnostic de migraine n’est posé qu’après la survenue d’au moins 5 crises.

L’aura est secondaire à une onde de dépolarisation qui se déplace sur le cerveau

« Toutes les migraines sont avec aura, mais 80% d’entre elles ont une aura silencieuse », poursuit le Dr Valade. Les troubles neurologiques qui caractérisent les auras sont liés à un dysfonctionnement transitoire du cortex cérébral qui aboutit à une onde de dépolarisation des neurones qui se déplace dans le cerveau de l’arrière vers l’avant. » Selon la zone cérébrale traversée, les troubles neurologiques ne sont pas les mêmes et peuvent s’exprimer ou demeurer silencieux.

  • Les auras visuelles surviennent les premières car l’onde de dépolarisation part de la zone occipitale au niveau du cortex visuel. Ce sont les auras les plus fréquentes (plus de 90% des cas) et elles se manifestent par des troubles visuels variables : taches, lignes, points lumineux brillants ou trous dans le champ de vision.
  • Les auras sensitives surviennent plus rarement, au bout de 15 à 30 minutes, lorsque l’onde de dépolarisation passe dans le cortex sensitif. Les signes sont alors des fourmillements qui partent de la main et remontent le long du bras jusqu’à la bouche.
  • Les auras aphasiques apparaissent lorsque l’onde passe dans le cortex phasique. Il s’agit dans ce cas de troubles du langage, avec des difficultés pour s’exprimer avec les bons mots.
  • Les auras motrices, encore plus rare, surviennent notamment dans les migraines hémiplégiques familiales. Elles sont caractérisées par une faiblesse motrice transitoire le plus souvent accompagnée d’au moins un autre signe de l’aura (visuelle, sensitive ou aphasique).
« Dans 80% des cas, seuls les troubles visuels se manifestent, précise le Dr Valade. Il arrive également que plusieurs auras se chevauchent. » Au bout de 5 à 60 minutes, les auras disparaissent pour laisser place à la céphalée.

La céphalée migraineuse a des caractéristiques bien particulières

Une fois l’aura disparue, un mal de tête pénible s’installe progressivement et dure 4 à 72 heures en l’absence de traitement. Cette céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes :

  • La douleur est unilatérale.
  • La douleur est pulsatile, avec l’impression de « sentir le cœur battre dans sa tête ».
  • L’intensité de la douleur est modérée à sévère.
  • Le mal de tête est majoré par les exercices physiques, comme la montée d’un escalier.

Par ailleurs, la céphalée s’accompagne fréquemment de nausées et de vomissements. Enfin, les sujets atteints de crise migraineuse ont souvent une photophobie et une phonophobie (sensibilité accrue à la lumière et au bruit).

Attention aussi à ne pas confondre migraine et céphalée de tension qui est plus diffuse, moins intense, non pulsatile, souvent améliorée par l’effort et non associée à des troubles digestifs.

Les traitements

Dans la migraine avec aura, on distingue les traitements de crise, donnés comme leur nom l’indique en cas de crise migraineuse, et les traitements de fond, qu’on envisage en général lorsque le patient fait plus de 3 crises par mois depuis au moins 3 mois.

L’éviction des facteurs déclenchants doit toujours être envisagée, mais elle n’est pas toujours possible, notamment lorsque ces derniers sont liés à des changements hormonaux ou encore climatiques.

Il est en revanche conseillé aux migraineux d’adopter dans la mesure du possible des horaires de sommeil réguliers et de ne pas sauter de repas.

Traitements de la crise migraineuse

Le traitement de crise a pour objectif de limiter la durée et la sévérité de la céphalée migraineuse. Pour être efficace, il doit être pris le plus précocement possible.

Il repose essentiellement sur deux médicaments, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les triptans. Ces derniers sont des traitements spécifiques de la migraine qui ont une action vasoconstrictive.

Ces médicaments sont contre-indiqués en cas de problèmes vasculaires (antécédents d’AVC ou d’infarctus du myocarde, hypertension non contrôlée etc..).

« Le médecin prescrit en général un AINS dès l’apparition de l’aura, puis un triptan en tout début de céphalée, explique le Dr Valade. Il est important d’attendre le début de la céphalée et la phase de vasodilatation pour prendre le triptan et de ne pas le prendre pendant la phase d’aura où on observe une vasoconstriction car cela n’aurait aucun effet. Efficace dans 85% des cas, le triptan peut être renouvelé une fois dans la journée si la crise revient. »

Traitements de fond de la migraine

Quand les crises sont répétitives (plus de 3 par mois), intenses, longues ou mal soulagées par le traitement de crise, il faut alors envisager la mise en place d’un traitement de fond, à visée prophylactique.

L’objectif du traitement est alors d’augmenter le seuil de déclenchement des crises, pour qu’elles surviennent moins souvent. Le traitement de fond est jugé efficace lorsqu’il réduit la fréquence des crises d’au moins 50%.

« On peut faire appel à de nombreuses classes thérapeutiques, notamment les sartans, les antiépiletiques, l’amitriptyline, les béta-bloquants, les inhibiteurs calciques ou encore les anti-serotoninergiques », cite le Dr Valade.

Vers une immunothérapie dans les migraines sévères

Nouveauté fondamentale dans les traitements de fond de la migraine, l’arrivée prochaine d’une immunothérapie spécifique. « Les études sont terminées et nous espérons obtenir une AMM (autorisation de mise sur le marché) et un prix d’ici un ou deux ans », souligne le Dr Valade.

Cette immunothérapie reposera sur des anticorps monoclonaux anti-CGRP qui ont montré de bons résultats. « Le traitement s’adressera aux cas sévères, c’est-à-dire aux migraineux qui font au moins 6 crises par mois », précise le neurologue.

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Sources et notes

Auteur : Charlotte Delloye

Expert consultant : Dr Dominique Valade, neurologue à Paris et attaché au service de neurochirurgie de l’hôpital Pitié Salpêtrière.

Sources :

- Société française d’études des migraines et céphalées. www.cfemc.fr
- Inserm. Migraine. Dossier réalisé en novembre 2013
- Lanteri-Minet M. et al. Recommandations pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant. Revue neurologique 169 (2013) 14-29.


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