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Polyarthrite rhumatoïde : Les conseils du médecin spécialiste

Publié par : Dr. Nicolas Evrard (31. décembre 2014)

Interview d'un médecin spécialiste rhumatologue, le Pr Thierry Schaeverbeke, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux. Il donne plein de conseils utiles, en commençant par les nouveaux médicaments...

De nouveaux anti-TNF sont disponibles, or l'etanercept reste le médicament le plus prescrit, pourquoi ?
L'etanercept conserve effectivement une place de leader au sein des biothérapies utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde. Cela ne signifie pas qu'aucun autre traitement soit aussi efficace. Il faut tout d'abord rappeler que les patients ne répondent pas tous de la même façon aux différents traitements. Certains malades ne répondent pas à l'etanercept, mais répondront à un autre anti-TNF, ou à une autre classe de biothérapie. Si la première biothérapie proposée par les rhumatologues est souvent l'etanercept, c'est parce que le rapport efficacité/tolérance est effectivement favorable à ce produit, mais ce rapport vaut à l'échelon d'une population de malades, et non à l'échelon individuel. Si un patient fait une violente réaction allergique à l'etanercept, j'aurai toute les peines du monde à lui expliquer qu'il s'agit de la biothérapie la mieux tolérée !

Existe-t-il d'autres raisons expliquant la plus grande prescription de ce médicament ?
Les autres raisons tiennent à la voie d'administration de ce médicament qui fait partie des 3 biothérapies injectables par voies sous-cutanées, alors que les autres sont perfusées en intra-veineux ; l'etanercept peut donc être utilisé très librement, les injections se faisant au domicile, alors que les produits perfusés nécessitent des hospitalisations itératives. Enfin, les rhumatologues utilisent ce traitement depuis plus de 10 ans, ils le connaissent parfaitement, et 10 ans de recul offrent une certaine garantie en ce qui concerne l'appréciation de la tolérance d'un médicament.

Est-ce qu'il y aura des médicaments plus efficaces que les anti-TNF ? Disposera-t-on de produits plus efficaces que les anti-TNF ?
Je ne suis pas certain que la question doive véritablement être posée ainsi. Tout d'abord, nous avons besoin d'une gamme très large de traitements car tous les patients ne répondent pas de façon équivalente à chacun des traitements. Ensuite, on observe assez souvent un échappement, c'est-à-dire des reprises d'activité de la maladie après quelques années d'efficacité. Il faut donc que nous ayons toujours des alternatives.
Le problème actuel est beaucoup plus celui des stratégies thérapeutiques : quel est le moment optimal pour la prescription de tel ou tel médicament ? Comment définir le meilleur choix à l'échelon individuel ? Quelles sont les meilleures associations thérapeutiques ?
Dans quel ordre utiliser les différents traitements ? Les rhumatologues ont l'expérience du méthotrexate : si ce traitement est disponible depuis plus de cinquante ans, nous ne l'utilisons de façon optimale depuis une dizaine d'années seulement. Donc, il faut que les rhumatologues restent bien sûr très attentifs à l'émergence de nouveaux médicaments, et l'on peut toujours espérer voir arriver un traitement encore plus efficace que les molécules actuelles, mais, parallèlement, il nous faut conduire un travail très important pour optimiser les médicaments dont nous disposons déjà.

Peut-on espérer des remissions totales de la polyarthrite rhumatoïde ?
Oui, indiscutablement. Probablement pas pour tous les patients ; la rémission totale est un objectif particulièrement difficile à atteindre pour des malades dont la polyarthrite est déjà ancienne et très installée. Mais on voit très clairement augmenter depuis 10 ans la proportion de patients pour lesquels la rémission est obtenue, y compris sous un traitement de première ligne comme le méthotrexate, grâce à une mise en route très précoce des traitements, une stratégie de contrôle serrée qui vise à revoir le patient de façon très rapprochée lorsque la maladie est toujours active, afin d'ajuster au mieux la thérapeutique jusqu'à obtenir la rémission.
Pour l'instant, on envisage comme objectif d'obtenir une rémission totale, mais au prix d'un traitement. L'objectif suivant sera d'obtenir des rémissions sans traitement. Certaines études montrent que cela est possible, grâce aux stratégies de traitement précoce et de contrôle serré, d'obtenir des rémissions prolongées permettant d'arrêter tout traitement chez 10 à 15% des malades.
La poursuite de la surveillance reste néanmoins nécessaire, car des rechutes tardives peuvent survenir, qui nécessiteront une reprise rapide du traitement. Donc, la rémission totale est un objectif réaliste, mais on ne peut pour l'instant pas parler de guérison.

Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde doivent-ils être plus vigilants pour leur santé en général ?
Le sujet est crucial, et peut être un enjeu majeur pour les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde, et pour leurs rhumatologues dans les années qui viennent. On sait que la polyarthrite fragilise les patients et augmente le risque de développer différentes maladies, que nous appelons dans notre jargon médical des comorbidités.

Quels sont les risques particuliers pour ces patients ?
Schématiquement, l'inflammation chronique accélère l'athéromatose et augmente le risque d' infarctus du myocarde ou d' accident vasculaire cérébral. Les traitements anti-inflammatoires peuvent favoriser une hypertension artérielle. La polyarthrite affecte le fonctionnement du système immunitaire : elle augmente donc le risque d'infection, et le risque de développer certaines maladies tumorales comme le lymphome ; l'augmentation de ces deux risques est très directement liée à l'activité de la maladie. Enfin, l'inflammation chronique et certains traitements, comme les corticoïdes, fragilisent les os et favorise l'ostéoporose. On le voit, ces différents risques existent dans la population générale, mais ils sont accentués par la polyarthrite. Hors, on se rend compte que, bien souvent, ces risques, déjà insuffisamment traités dans la population générale, sont encore moins pris en compte chez des malades polyarthritiques ; on hésite en effet à rajouter un traitement hypocholestérolémiant par exemple à un patient recevant déjà plusieurs traitements pour sa polyarthrite ; les malades eux-mêmes ont certaines réticences à être vaccinés, craignant que la vaccination stimule la maladie. A l'heure ou la maladie est beaucoup mieux contrôlée, et fort heureusement le risque de handicap est considérablement réduit, il est malheureux de voir persister les risques liés aux comorbidités...

Une bonne surveillance médicale des malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde peut avoir d'importants avantages...
On peut prendre l'exemple du diabète insulinodépendant. Lorsque l'on ne disposait pas d' insuline, les patients courraient des risques mortels liés aux perturbations métaboliques induites par le glucose. Puis sont arrivées les premières insulines, permettant d'éviter les accidents majeurs, mais ne permettant pas un contrôle parfait de la glycémie. Les jeunes patients diabétiques voyaient progressivement se développer des complications vasculaires aboutissant à une perte de la vue, une insuffisance rénale, des infarctus du myocardes, une artériopathie des membres inférieurs, des infections... Actuellement, le contrôle serré de la glycémie, le dépistage rigoureux et la prévention des comorbidités permettent d'améliorer considérablement l'espérance de vie des jeunes diabétiques, certaines études montrant même paradoxalement que l'espérance de vie des jeunes diabétique est supérieure à celle de jeune sujets de la population générale. Pourquoi ? Tout simplement parce qu'ils font l'objet d'une surveillance plus méthodique et de mesures préventives qui devraient être appliquées à l'ensemble de la population, mais qui sont très souvent négligées chez les sujets présumés bien-portants.

En pratique cela se traduit comment pour les malades ?
C'est exactement ce stade qu'il faudrait atteindre dans la polyarthrite : les rhumatologues savent contrôler la maladie, ce contrôle en lui-même réduit la part de risque de comorbidités liées à l'activité inflammatoire, mais ne réduit pas tous les risques, et notamment pas ceux liés aux traitements. Il faudra à l'avenir améliorer la surveillance globale du patient, et pas uniquement la surveillance articulaire : contrôler l'hypertension, corriger une hypercholestérolémie, vérifier le carnet de vaccination, veiller à ce que nos patientes fassent régulièrement leur mammographie, leur frottis vaginal, etc. Toutes ces mesures doivent être appliquées à l'ensemble de la population, mais veillons à ce qu'elles le soient tout particulièrement chez les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde.


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