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Source RESIP-BCB
Dernière mise à jour:
07/04/2016

INOMAX 400 ppm mole/mole

Médicament soumis à prescription médicale

Médicament générique du Classe thérapeutique: Cardiologie et angéiologie
principes actifs: Monoxyde d'azote
laboratoire: Ino Therapeutics AB

Gaz pour inhalation
Bouteille de 10 Litres
Toutes les formes

Indication

INOmax est indiqué en association à la ventilation assistée et au traitement conventionnel en traitement des nouveau-nés d'âge gestationnel ≥ 34 semaines, présentant une détresse respiratoire hypoxémiante associée à des signes cliniques ou échocardiographiques d'hypertension artérielle pulmonaire, dans le but d'améliorer l'oxygénation et éviter le recours à l'oxygénation par circulation extracorporelle.

Posologie INOMAX 400 ppm mole/mole Gaz pour inhalation Bouteille de 10 Litres

Toute prescription de monoxyde d'azote doit être supervisée par un médecin ayant l'expérience des soins intensifs chez les nouveau-nés. La prescription sera limitée aux services de néonatologie dans lesquels une formation adaptée à l'utilisation d'un système d'administration de monoxyde d'azote est assurée. INOmax doit être administré uniquement sur prescription d'un spécialiste en néonatologie.

INOmax sera utilisé chez les nouveau-nés chez qui il est présentie la nécessité d'une assistance respiratoire de plus de 24 heures. INOmax doit être envisagé uniquement après optimisation de l'assistance respiratoire. Ceci suppose le réglage pressions/volume courant optimale et l'optimisation du recrutement alvéolaire (surfactant, ventilation haute fréquence et ventilation avec pression positive en fin d'expiration).

Posologie

INOmax sera utilisé uniquement après optimisation de l'assistance respiratoire, comprenant l'utilisation de surfactant. La dose maximale recommandée d'INOmax est de 20 ppm et cette dose ne devra pas être dépassée. Lors des essais cliniques pivots, la dose initiale était de 20 ppm. La dose sera diminuée à 5 ppm dès que possible dans les 4 à 24 heures suivant le début du traitement si l'oxygénation artérielle se maintient à cette dose. La dose sera maintenue à 5 ppm jusqu'à ce que la FiO2 (fraction d'oxygène dans l'air inspiré) nécessaire pour assurer une oxygénation artérielle satisfaisante soit inférieure à 0.60.

Le traitement peut être maintenu pendant 96 heures ou jusqu'à restauration de la saturation en oxygène et possibilité d'envisager une épreuve de sevrage de INOmax. La durée du traitement est variable, mais dans la plupart des cas elle n'excède pas quatre jours. En cas d'absence de réponse au monoxyde d'azote inhalé, voir section Mises en garde et précautions d'emploi.

Sevrage

Une épreuve de sevrage de INOmax sera envisagée dès que la nécessité d'une assistance respiratoire diminue ou après 96 heures de traitement. Le traitement sera alors diminué de 1 ppm par intervalle de 30 minutes à une heure. Si l'oxygénation se maintient à la dose de 1 ppm d'INOmax, la FiO2 sera augmentée de 10%, et INOmax sera interrompu en surveillant étroitement l'état clinique et l'oxygénation artérielle du nouveau-né. Si l'oxygénation se dégrade de plus de 20%, la dose de INOmax sera réaugmentée à 5 ppm et l'interruption du traitement par INOmax ne sera réenvisagée qu'après 12 à 24 heures. Si le sevrage de INOmax est impossible après 4 jours de traitement, il convient d'entreprendre des investigations complémentaires à la recherche d'une pathologie intercurrente.

Mode d'administration

Le monoxyde d'azote est administré par ventilation mécanique après dilution dans un mélange air/oxygène, à l'aide d'un système d'administration de monoxyde d'azote (marqué CE).

Le système d'administration doit permettre l'inhalation d'une concentration constante d'INOmax, quel que soit le respirateur. Avec un ventilateur néonatal à débit continu, cet objectif peut être atteint en administrant INOmax à un faible débit dans le circuit inspiratoire. La ventilation du nouveau-né avec un débit discontinu peut favoriser les pics de la concentration en monoxyde d'azote inhalé. Le système d'administration du monoxyde d'azote avec les ventilateurs à débit discontinu doit pouvoir prévoir la survenue des pics de concentration en monoxyde d'azote.

La concentration d'INOmax inspiré doit être mesurée en continu dans le circuit inspiratoire à proximité du patient. La concentration en dioxyde d'azote (NO2) et la FiO2 doivent également être mesurées au même site à l'aide d'équipements de surveillance calibrés et agréés (marqués CE). Pour la sécurité du patient, des seuils d'alerte doivent être réglés pour INOmax (± 2 ppm de la dose prescrite), NO2 (1 ppm) et FiO2 (± 0.05). La pression dans la bouteille d'INOmax doit être affichée afin de prévoir le remplacement rapide d'une bouteille vide pour parer à une interruption brutale du traitement ; des bouteilles de gaz de rechange doivent être tenues à disposition à proximité. INOmax peut être utilisé lors d'une ventilation manuelle au cours de l'aspiration, du transport du patient ou du massage cardiaque.

Il convient de prévoir l'accès à un système d'administration du monoxyde d'azote de réserve et à une alimentation par batterie en cas de défaillance du système d'administration ou de panne d'alimentation électrique. L'alimentation électrique de l'équipement de contrôle doit être indépendante de celle du système d'administration du monoxyde d'azote.

Conformément à la réglementation du travail dans la plupart des pays, la valeur limite d'exposition (exposition moyenne) du personnel est de 25 ppm pendant 8 heures (30 mg/m3) pour le monoxyde d'azote et de 2-3 ppm (4-6 mg/m3) pour le dioxyde d'azote (NO2).

Formation des utilisateurs à l'administration du monoxyde d'azote.

Les principaux éléments pour la formation du personnel hospitalier sont les suivants :

Installation et branchement :

- Installation de la bouteille et branchement au circuit de respiration du patient ventilé

Utilisation :

- Listage des vérifications à effectuer avant utilisation (série d'actions à effectuer avant la mise en route du traitement de chaque patient, afin de s'assurer que le système fonctionne correctement et que le circuit est purgé de tout NO 2 ).

- Réglage du dispositif pour l'administration de monoxyde d'azote à la concentration adaptée.

- Réglage des moniteurs NO, NO2 et O2 pour les seuils d'alerte minimaux et maximaux.

- Utilisation du système d'administration manuelle de secours.

- Procédures pour l'échange correct des bouteilles de gaz et du système de purge.

- Alarmes en cas de défaillance.

- Calibrage des moniteurs NO, NO 2 et O 2 .

- Procédures mensuelles de contrôle des performances du système.

Surveillance de la formation de méthémoglobine

Il est établi que les nouveau-nés présentent une activité réduite de la MetHb-réductase par rapport aux adultes. La méthémoglobinémie devra être mesurée dans l'heure suivant le début du traitement par INOmax. La méthode de dosage utilisée devra permettre de distinguer avec fiabilité l'hémoglobine foetale de la méthémoglobine. Si le taux de méthémoglobine est supérieur à 2.5%, la dose d'INOmax doit être réduite et l'administration d'un agent réducteur tel que le bleu de méthylène doit être envisagée. Bien qu'une augmentation significative de la méthémoglobine soit peu fréquente si le taux initial est faible, il est préférable de renouveler les dosages de la méthémoglobinémie tous les un ou deux jours.

Surveillance de la formation de dioxyde d'azote

Pour chaque patient, immédiatement avant la mise en route du traitement, il conviendra de procéder aux mesures visant à purger le système du NO 2 . La concentration de NO 2 devra rester aussi basse que possible sans dépasser 0.5 ppm. Si la concentration en NO2 dépasse 0.5 ppm, le système d'administration doit être contrôlé pour détecter un éventuel dysfonctionnement, l'analyseur de NO2 doit être recalibré et la dose de INOmax et/ou la FiO2 devront être réduits si possible. S'il apparaît une modification inattendue de la concentration d'INOmax, le dispositif d'administration doit être contrôlé pour détecter tout dysfonctionnement et l'analyseur doit être recalibré.

Contre indications

Nouveau-nés dépendants d'un shunt droite-gauche ou chez qui il a été mis en évidence un canal artériel « malin » gauche-droite.

Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients

Effets indésirables Inomax

L'apparition d'une méthémoglobinémie > 5% a été observée malgré l'administration de concentrations appropriées. Les nouveau-nés présentent une activité réduite de la MetHb-réductase et sont ainsi exposés à un risque plus important de développer une méthémoglobinémie.

Des phénomènes de rebond, tels que majoration de la vasoconstriction pulmonaire et hypoxémie, ont été observés après interruption brutale d'un traitement par le monoxyde d'azote inhalé, entraînant rapidement un collapsus cardiovasculaire. Une augmentation de FiO 2 et/ou la reprise du traitement par le monoxyde d'azote inhalé doivent être envisagés pour traiter les patients dans cette situation. Lorsque c'est possible, le traitement par le monoxyde d'azote inhalé devra être poursuivi jusqu'à ce que la pathologie sous-jacente ait régressé.

Du dioxyde d'azote (NO 2 ) se forme rapidement dans les mélanges gazeux contenant du monoxyde d'azote et de l'oxygène (O 2 ) et peut ainsi provoquer une réaction inflammatoire et des lésions dans les voies respiratoires. Des données chez l'animal suggèrent une sensibilité accrue des voies respiratoires à l'infection lors de l'exposition à de faibles taux de NO 2 .

Dans une étude clinique (NINOS), l'incidence et la sévérité des événements suivants : hémorragie intracrânienne, hémorragie de niveau IV, leucomalacie périventriculaire, infarctus cérébral, convulsions nécessitant un traitement anticonvulsivant, hémorragie intra-pulmonaire ou hémorragie gastro-intestinale, étaient similaires dans les différents groupes traités.

Le tableau ci-dessous montre les effets indésirables survenus chez au moins 5% des patients recevant INOmax dans l'étude CINRGI. Aucune des différences observées entre les effets indésirables n'étaient statistiquement significatives qu'il s'agisse de patients ayant inhalé du NO2 ou de patients recevant un placébo.

La fréquence des effets raportés est classée en : très fréquent (> 1/10), fréquent (>1/100, <1/10), peu fréquent (>1/1.000 <1/100), rare (>1/10.000 <1/1.000), très rare (<1/10.000) y compris des cas isolés.

Troubles hématologiques et du système lymphatique

Très fréquent : Thrombocytopénie

Troubles du métabolisme et de la nutrition

fréquent : Hypokaliémie

Troubles vasculaires

Fréquent : Hypotension

Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux

Fréquent : Atelectasie

Troubles hépatobiliaires

Fréquent: Hyperbilirubinémie

Expérience depuis la commercialisation

Les effets indésirables suivants ont été rapportés dans le cadre de la surveillance post-commercialisation : céphalées chez des sujets exposés à air ambiant, hypotension liée à un sevrage aigu du traitement, hypoxémie lié à un sevrage aigu du traitement et erreurs de doses causés par l'appareil d'administration.



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