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Source RESIP-BCB
Dernière mise à jour:
07/04/2016

KINOX 225 ppm mole/mole

Médicament soumis à prescription médicale

Médicament générique du Classe thérapeutique: Cardiologie et angéiologie
principes actifs: Monoxyde d'azote
laboratoire: Air Liquide Sante Inter

Gaz pour inhalation
Bouteille en acier ou en aluminium de 5 Litres
Toutes les formes

Indication

Kinox est indiqué :

· en association à la ventilation assistée et au traitement conventionnel en traitement des nouveau-nés d'âge gestationnel ³ 34 semaines, présentant une détresse respiratoire hypoxémiante associée à des signes cliniques ou échocardiographiques d'hypertension artérielle pulmonaire, dans le but d'améliorer l'oxygénation et éviter le recours à l'oxygénation par circulation extracorporelle.

· pour le traitement des poussées d'hypertension artérielle pulmonaire péri et postopératoires dans le cadre de la chirurgie cardiaque, chez l'adulte et les nouveau-nés, nourrissons, enfants et adolescents âgés de 0 à 17 ans, dans le but de diminuer la pression artérielle pulmonaire de façon sélective pour améliorer la fonction ventriculaire droite et l'oxygénation tissulaire.

Posologie KINOX 225 ppm mole/mole Gaz pour inhalation Bouteille en acier ou en aluminium de 5 Litres

Posologie

La posologie est déterminée par l'état clinique du patient (sévérité de l'hypertension artérielle pulmonaire) et l'âge du patient. Le principe de la plus faible dose efficace doit rester la règle afin de limiter les effets toxiques liés à l'administration du monoxyde d'azote.

a) Hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né (HTAPPN) :

La prescription de monoxyde d'azote en néonatologie doit être supervisée par un médecin ayant l'expérience des soins intensifs chez les nouveau-nés.

La prescription sera limitée aux services de néonatalogie dans lesquels une formation adaptée à l'utilisation d'un système d'administration de monoxyde d'azote est assurée.

KINOX doit être administré uniquement sur prescription d'un spécialiste en néonatalogie.

Pour une action optimale du monoxyde d'azote par voie inhalée, il convient de s'assurer de l'optimisation de l'assistance respiratoire et du recrutement alvéolaire (réglage pressions/volume courant, utilisation de surfactant, ventilation haute fréquence et ventilation avec pression positive en fin d'expiration).

La dose initiale recommandée de KINOX est de 20 ppm. Cette dose sera diminuée par paliers successifs pour atteindre 5 ppm dès que possible dans les 4 à 24 heures suivant le début du traitement si l'oxygénation artérielle reste satisfaisante. La dose sera maintenue à 5 ppm jusqu'à ce que la FiO2 (fraction d'oxygène dans l'air inspiré) nécessaire pour assurer une oxygénation artérielle satisfaisante soit inférieure à 0,60.

La durée du traitement dans cette situation est variable, mais dans la plupart des cas elle n'excède pas 4 jours.

Une épreuve de sevrage doit être envisagée dès qu'elle paraît raisonnable. Si le sevrage est impossible après 4 jours de traitement des investigations complémentaires à la recherche d'une pathologie intercurrente devront être envisagées.

Prématurés d'âge gestationnel inférieur à 34 semaines : la sécurité et l'efficacité du monoxyde d'azote inhalé chez les nouveau-nés prématurés d'âge gestationnel inférieur à 34 semaines n'ont pas été établies.

Sevrage : L'administration de Kinox ne doit pas être interrompue brutalement en raison du risque d'effet rebond (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi).

La dose sera diminuée progressivement de 1 ppm par intervalle de 30 minutes à une heure. Lorsqu'une oxygénation satisfaisante peut être maintenue avec la faible dose de 1 ppm, la FiO2 sera augmentée de 10 %, et l'administration du monoxyde d'azote pourra être interrompue. Si l'oxygénation artérielle se dégrade de plus de 20 %, le monoxyde d'azote sera alors ré-administré à la dose de 5 ppm et une nouvelle tentative de sevrage ne sera ré-envisagée qu'après 12 à 24 heures.

b) Hypertension artérielle pulmonaire dans le cadre de la chirurgie cardiaque :

La prescription de monoxyde d'azote doit être supervisée par un médecin expérimenté en anesthésie-réanimation et soins intensifs dans le domaine de la chirurgie cardio-thoracique. La prescription sera limitée aux services de réanimation et de soins intensifs dans lesquels la formation adaptée du personnel soignant pour l'utilisation d'un système d'administration du monoxyde d'azote est assurée. KINOX doit être administré uniquement sur prescription d'un médecin anesthésiste ou spécialiste en soins intensifs.

KINOX sera envisagé après optimisation des moyens thérapeutiques conventionnels. Le traitement par NO peut être instauré à tout moment en péri-opératoire s'il est nécessaire de diminuer la pression vasculaire pulmonaire. Dans les essais cliniques, le monoxyde d'azote inhalé a été utilisé en complément des thérapeutiques conventionnelles utilisées en péri-opératoire comprenant les médicaments inotropes et vasoactifs.

Kinox doit être administré sous surveillance étroite de l'état hémodynamique, de la pression pulmonaire et de l'oxygénation sanguine du patient.

Le traitement peut être initié avec la dose de 20 ppm qui sera ensuite réduit en fonction de la réponse clinique pour rechercher la dose minimale efficace se situant entre 2 et 20 ppm. Chez l'adulte, si l'effet clinique obtenu n'est pas suffisant, la dose peut être augmentée jusqu'à 40 ppm en essayant de la diminuer dès que les conditions hémodynamiques et l'oxygénation artérielle systémique le permettent.

Les effets du monoxyde d'azote inhalé sont rapides; la baisse de la pression artérielle pulmonaire et l'amélioration de l'oxygénation sont observées dans les 5 à 20 minutes qui suivent le début de l'administration.

Le traitement n'a pas lieu d'être poursuivi s'il n'est pas observé d'effet physiologique satisfaisant après une durée de traitement de 30 minutes.

Sevrage : les tentatives de sevrage du traitement par NO inhalé doivent débuter dès que l'état hémodynamique est stabilisé et de façon conjointe avec celui de l'assistance respiratoire et des traitements inotropes.

Le traitement par monoxyde d'azote inhalé doit être interrompu de façon progressive et par étapes et sous étroite surveillance de la pression artérielle pulmonaire. L'administration sera diminuée graduellement jusqu'à la dose de 1 ppm qui sera maintenue pendant 30 minutes en surveillant la pression artérielle pulmonaire, avant son interruption. Le sevrage doit être tenté au moins toutes les 12 heures lorsque l'état clinique du patient est stable à une faible dose de Kinox . Un sevrage trop rapide expose au risque d'augmentation brutale de la pression artérielle pulmonaire et de déstabilisation de l'état hémodynamique (effet rebond). En cas d'effet rebond, KINOX doit être à nouveau administré à la dose initiale de 5 ppm et une nouvelle tentative de sevrage ne sera ré-envisagée qu'après 12 à 24 heures.

Mode d'administration :

Le monoxyde d'azote est administré par ventilation après dilution dans un mélange air/oxygène. L'administration intra-trachéale directe doit être proscrite du fait du risque de lésions locales au contact de la muqueuse.

Avant le début de l'administration du monoxyde d'azote au patient, il est nécessaire de bien vérifier que le réglage du système d'administration correspond à la concentration de la bouteille de gaz installée pour l'utilisation.

Le système d'administration du monoxyde d'azote doit permettre l'inhalation d'une concentration stable de monoxyde d'azote, quel que soit le respirateur utilisé. De plus, il convient de s'assurer d'un temps de contact minimum entre le monoxyde d'azote et l'oxygène dans le circuit inspiratoire afin de limiter le risque de formation de dérivés d'oxydation toxiques dans le gaz inspiré (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi).

Avec les ventilateurs à débit continu (conventionnels ou à haute fréquence oscillatoire) qui sont préconisés en néonatologie, Kinox pourra être administré avec un débit continu au niveau de la branche inspiratoire, et dans tous les cas le plus près possible du patient.

Avec les ventilateurs à débit discontinu, le système d'administration du NO devra prévoir la survenue des pics de concentration du monoxyde d'azote. L'administration séquentielle synchronisée à la phase inspiratoire est recommandée afin d'éviter les pics de concentrations de monoxyde d'azote et un effet bolus induit par l'administration continue de monoxyde d'azote.

Au cours de l'aspiration, du transport du patient ou d'un massage cardiaque, le relais de l'administration du NO inhalé en ventilation manuelle est possible pour maintenir les objectifs du traitement en ventilation artificielle.

En cas de transfert de patients traités par monoxyde d'azote vers un autre centre de soins, il conviendra de s'assurer du maintien d'une administration continue du monoxyde d'azote inhalé durant le transport.

Le personnel hospitalier doit être formé avant l'administration de KINOX au fonctionnement du système d'administration et aux modalités de contrôle du traitement.

Contrôle du traitement :

Du dioxyde d'azote (NO2) se forme rapidement dans les mélanges gazeux contenant du monoxyde d'azote et de l'oxygène (O2), ce qui peut provoquer une réaction inflammatoire et des lésions des voies respiratoires. Les concentrations inspirées de monoxyde d'azote et de dioxyde d'azote devront être mesurées en continu dans le circuit inspiratoire à proximité du patient à l'aide d'un équipement agréé (dispositif médical marqué CE). La concentration de NO2 dans l'air inspiré devra rester aussi basse que possible. Pour la sécurité du patient; des seuils d'alerte durant le traitement doivent être réglés : monoxyde d'azote ± 2 ppm de la dose à utiliser, NO2 : 1 ppm.

Si la concentration en NO2 dépasse 1 ppm, la dose de monoxyde d'azote doit être immédiatement réduite.

Immédiatement avant le début du traitement, si la concentration en NO2 dépasse 0,5 ppm, la dose de monoxyde d'azote et/ou la Fi02 devront être réduits autant que possible, après avoir éliminé un éventuel dysfonctionnement du système d'administration.

Avec les ventilateurs volumétriques à débit discontinu, la surveillance de la spirométrie permet de détecter une augmentation importante du débit de Kinox s'il apparaît une différence entre le volume insufflé et le volume expiré.

La pression dans la bouteille de Kinox doit être affichée afin de prévoir le remplacement rapide d'une bouteille vide pour parer à une interruption brutale du traitement; des bouteilles de rechange doivent être tenues à disposition à proximité.

Limite d'exposition du personnel soignant sur les lieux de travail : Conformément à la législation du travail, la valeur limite de moyenne d'exposition (VME) au monoxyde d'azote sur les lieux de travail est fixée à 25 ppm (soit 30 mg/m3) pour 8 heures d'exposition. La valeur limite d'exposition (VLE) au dioxyde d'azote (NO2) est de 2 ppm (4 mg/m3). Il conviendra de mesurer régulièrement la teneur atmosphérique en monoxyde d'azote sur les lieux d'utilisation.

Contre indications

· Nouveau-nés dépendants d'un shunt droit-gauche ou chez qui il a été mis en évidence un canal artériel «malin» gauche-droit.

· Déficit en G6PD chez les nouveau-nés

Effets indésirables Kinox

· Troubles hématologiques et du système lymphatique

o Méthémoglobinémie:

Les nouveau-nés présentent une activité réduite de la MetHb-réductase et sont ainsi exposés à un risque plus important de développer une méthémoglobinémie. L'apparition d'une méthémoglobinémie > 5% a été observée malgré l'administration de concentrations appropriées de monoxyde d'azote. Le risque de méthémoglobinémie est majoré en cas de déficit en G6PD et de déficit en méthémoglobine réductase.

o Inhibition de l'agrégation plaquettaire :

Possibilité d'augmentation du temps de saignement par inhibition de l'agrégation plaquettaire.

· Troubles cardiovasculaires

o Effet rebond :

Des phénomènes de rebond, avec majoration de la vasoconstriction pulmonaire et hypoxémie, ont été observés après interruption brutale d'un traitement par le monoxyde d'azote inhalé, entraînant rapidement un collapsus cardiovasculaire. Une augmentation de FiO2 et/ou la reprise du traitement par le monoxyde d'azote inhalé doivent alors être envisagées.

· Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux

o Réaction inflammatoire et atteintes lésionnelles des voies respiratoires :

Du dioxyde d'azote (NO2) se forme rapidement dans les mélanges gazeux contenant du monoxyde d'azote et de l'oxygène (O2) et peut ainsi provoquer une réaction inflammatoire et des lésions dans les voies respiratoires. Des données chez l'animal suggèrent une sensibilité accrue des voies respiratoires à l'infection lors de l'exposition à de faibles taux de NO2.



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