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Source RESIP-BCB
Dernière mise à jour:
07/04/2016

REMIFENTANIL B BRAUN 5 mg

Médicament soumis à prescription médicale

Médicament générique du Ultiva
Classe thérapeutique: Anesthésie, réanimation, antalgiques
principes actifs: Rémifentanil
laboratoire: B-Braun Melsungen

Poudre pour solution injectable IV ou pour perfusion
Boîte de 5 Flacons de poudre de 5 mg
Toutes les formes

Indication

Le rémifentanil est indiqué comme agent analgésique lors de l'induction et/ou de l'entretien de l'anesthésie générale.

Le rémifentanil est indiqué comme analgésique chez les patients sous ventilation mécanique en soins intensifs âgés de 18 ans ou plus.

Posologie REMIFENTANIL B BRAUN 5 mg Poudre pour solution injectable IV ou pour perfusion Boîte de 5 Flacons de poudre de 5 mg

Le rémifentanil doit être administré exclusivement dans un lieu entièrement équipé pour la surveillance et l'assistance des fonctions respiratoire et cardiovasculaire, et par des personnes spécialement formées à l'emploi des médicaments anesthésiques, mais aussi au diagnostic et à la prise en charge des effets indésirables attendus des morphiniques puissants, y compris à la réanimation cardiaque et respiratoire. Cette formation doit inclure la mise en place et le maintien de la perméabilité des voies aériennes et de la ventilation assistée.

Les perfusions continues de rémifentanil doivent être administrées à l'aide d'un système de perfusion à débit contrôlé et par l'intermédiaire d'une tubulure IV à débit rapide ou d'une tubulure IV dédiée. Cette tubulure de perfusion doit être raccordée au niveau ou à proximité du cathéter veineux afin de limiter au maximum l'espace mort potentiel (voir rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination pour plus d'informations).

Des précautions doivent être prises pour éviter l'obstruction ou la déconnexion des tubulures de perfusion et de rincer soigneusement les tubulures après usage afin d'éliminer les résidus de rémifentanil (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Les tubulures/systèmes de perfusion IV doivent être retirés après utilisation afin d'éviter toute administration accidentelle.

Le rémifentanil peut être administré par anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) à l'aide d'un système de perfusion agréé incluant le modèle pharmacocinétique de Minto en prenant en compte les co-variables de l'âge et de la masse corporelle maigre (MCM).

Le rémifentanil est exclusivement réservé à l'usage intraveineux et ne doit pas être administré en injection péridurale ou intrathécale (voir rubrique Contre-indications).

Dilution

Le rémifentanil ne doit pas être administré sans dilution supplémentaire après reconstitution de la poudre lyophilisée. Voir la rubrique Durée de conservation pour les conditions de conservation et la rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination pour les diluants recommandés et les instructions de reconstitution/dilution du produit avant administration.

1 Anesthésie générale

La posologie du rémifentanil doit être individualisée en fonction de la réponse du patient.

1.1 Adultes

Administration avec contrôle manuel de la perfusion

Tableau 1 : posologies recommandées chez l'adulte

RÉMIFENTANIL INJECTÉ EN BOLUS (µg/kg)

RÉMIFENTANIL EN PERFUSION CONTINUE

(µg/kg/min)

Débit initial

Intervalle

Induction de l'anesthésie

1

(Administré sur une durée minimale de 30 s)

0,5 à 1

-

Agent anesthésique concomitant

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

· Protoxyde d'azote (66 %)

0,5 à 1

0,4

0,1 à 2

· Isoflurane

(dose initiale : 0,5 CAM)

0,5 à 1

0,25

0,05 à 2

· Propofol

(Dose initiale : 100 µg/kg/min)

0,5 à 1

0,25

0,05 à 2

Lorsqu'il est injecté en bolus pour l'induction, le rémifentanil doit être administré sur une durée d'au moins 30 secondes.

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses recommandées ci-dessus pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil.

Aucune donnée permettant d'établir des recommandations posologiques n'est disponible concernant l'utilisation concomitante d'hypnotiques autres que ceux cités dans le tableau en association avec le rémifentanil.

Induction de l'anesthésie

Le rémifentanil doit être administré avec un hypnotique tel que le propofol, le thiopental ou l'isoflurane pour l'induction de l'anesthésie. L'administration de rémifentanil après un hypnotique réduira l'incidence de la rigidité musculaire. Le rémifentanil peut être administré à un débit de perfusion de 0,5 à 1 µg/kg/min, avec ou sans injection initiale d'un bolus de 1 µg/kg administré sur une durée d'au moins 30 secondes. Si une intubation trachéale doit être réalisée plus de 8 à 10 minutes après le début de la perfusion de rémifentanil, l'injection d'un bolus n'est pas nécessaire.

Entretien de l'anesthésie chez les patients sous ventilation

Suite à l'intubation trachéale, le débit de perfusion du rémifentanil doit être réduit, selon la technique anesthésique, comme indiqué dans le tableau ci-dessus. En raison du court délai d'action et de la brève durée d'action du rémifentanil, le débit d'administration pendant l'anesthésie peut être augmenté par paliers de 25 à 100 % ou réduit par paliers de 25 à 50 % toutes les 2 à 5 minutes jusqu'à obtention du niveau souhaité de réponse des récepteurs morphiniques µ. En cas de faible anesthésie, des injections en bolus supplémentaires peuvent être administrées toutes les 2 à 5 minutes.

Anesthésie chez les patients anesthésiés respirant spontanément avec une voie aérienne sécurisée (par exemple : anesthésie avec masque laryngé)

Chez les patients anesthésiés respirant spontanément avec une voie aérienne sécurisée, il existe un risque de dépression respiratoire. Par conséquent, il est important d'être attentif aux effets respiratoires qui peuvent être associés à une rigidité musculaire. Une attention particulière est requise pour adapter la dose aux besoins du patient et une assistance respiratoire pourra être nécessaire. Des locaux adaptés doivent être disponibles pour assurer la surveillance des patients ayant reçu du rémifentanil.

Il est essentiel que ces locaux soient entièrement équipés pour prendre en charge tous les degrés de dépression respiratoire (un matériel d'intubation doit être disponible) et/ou de rigidité musculaire (pour plus d'informations, voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Le débit initial de perfusion recommandé pour une analgésie supplémentaire chez les patients anesthésiés respirant spontanément est de 0,04 µg/kg/min, avec ajustement jusqu'à l'obtention de l'effet souhaité. Des débits de perfusion compris entre 0,025 et 0,1 µg/kg/min ont été étudiés.

Les injections en bolus ne sont pas recommandées chez les patients anesthésiés respirant spontanément.

Le rémifentanil ne doit pas être utilisé comme analgésique lors d'interventions où le patient reste conscient ou ne bénéficie d'aucune assistance respiratoire pendant l'intervention.

Médicaments concomitants

Le rémifentanil réduit les quantités ou doses d'anesthésiques inhalés, d'hypnotiques et de benzodiazépines nécessaires à l'anesthésie (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Les doses d'isoflurane, de thiopental, de propofol et de témazépam utilisées en anesthésie ont été réduites dans des proportions allant jusqu'à 75 % lors de l'utilisation concomitante de rémifentanil.

Recommandations pour l'arrêt ou la poursuite du traitement pendant la période postopératoire immédiate

Compte-tenu de la durée d'action très courte du rémifentanil, l'activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Lors d'interventions chirurgicales réputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrés avant l'arrêt de la perfusion de rémifentanil. Un délai suffisant doit être prévu pour que l'analgésique à plus longue durée d'action atteigne son effet maximal. L'analgésique choisi doit être adapté à l'intervention chirurgicale pratiquée et au niveau de surveillance postopératoire.

Dans le cas où le traitement par les analgésiques de longue durée d'action n'a pas atteint l'effet approprié avant la fin de l'intervention chirurgicale, l'administration de rémifentanil peut être poursuivie pour maintenir l'analgésie pendant la période postopératoire immédiate, jusqu'à ce que les analgésiques de longue durée d'action atteignent leur effet maximum.

Si le rémifentanil est poursuivi après l'intervention, il doit être administré exclusivement dans un lieu entièrement équipé pour la surveillance et l'assistance des fonctions respiratoire et cardiovasculaire, sous la surveillance étroite de personnes spécialement formées au diagnostic et à la prise en charge des effets respiratoires des morphiniques puissants.

Il est par ailleurs recommandé de procéder à une surveillance postopératoire attentive des patients pour prendre en charge toute douleur, hypotension ou bradycardie.

Des informations supplémentaires sur l'administration du produit chez les patients sous ventilation mécanique en soins intensifs sont fournies dans la rubrique Posologie et mode d'administration.3.

Chez les patients respirant spontanément, le débit de perfusion initial du rémifentanil peut être abaissé à 0,1 µg/kg/min et peut ensuite être augmenté ou réduit toutes les 5 min par paliers de 0,025 µg/kg/min afin d'équilibrer le niveau d'analgésie en fonction du degré de dépression respiratoire.

Chez les patients respirant spontanément, l'utilisation d'injections en bolus pour l'analgésie n'est pas recommandée en phase postopératoire.

Administration en mode AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration)

Induction et entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

En mode AIVOC, le rémifentanil doit être utilisé en association avec un agent hypnotique intraveineux ou inhalé lors de l'induction et de l'entretien de l'anesthésie chez des patients adultes sous ventilation (voir le tableau 1 ci-dessus pour l'administration avec contrôle manuel de la perfusion). En association avec ces agents, une analgésie adéquate pour l'induction de l'anesthésie et l'intervention chirurgicale peut généralement être obtenue avec des concentrations sanguines cibles du rémifentanil comprises entre 3 et 8 ng/ml. La dose de rémifentanil doit être ajustée en fonction de la réponse individuelle du patient. Pour les interventions chirurgicales particulièrement algiques, des concentrations sanguines cibles atteignant 15 ng/ml peuvent être nécessaires.

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses préconisées pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil (voir le tableau 1 ci-dessus pour l'administration avec contrôle manuel de la perfusion).

Le tableau suivant indique la concentration sanguine de rémifentanil équivalente en utilisant une approche AIVOC pour différents débits de perfusion en mode manuel à l'état d'équilibre :

Tableau 2: Concentrations sanguines de rémifentanil (nanogrammes/ml) estimées à l'aide du modèle pharmacocinétique de Minto (1997) chez un patient de sexe masculin de 40 ans, pesant 70 kg et mesurant 170 cm, pour différents débits de perfusion en mode manuel (microgrammes/kg/min) à l'état d'équilibre

Débit de perfusion du rémifentanil

Concentration sanguine du rémifentanil

(microgrammes/kg/min)

(nanogrammes/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0,25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

Les données disponibles étant insuffisantes, l'administration de rémifentanil en mode AIVOC pour l'anesthésie en cas de respiration spontanée n'est pas recommandée.

Recommandations pour l'arrêt/la poursuite du traitement en phase immédiatement postopératoire

A la fin de l'acte chirurgical, lorsque la perfusion en mode AIVOC est arrêtée ou que la concentration cible est réduite, la respiration spontanée du patient doit se rétablir à des concentrations calculées de rémifentanil allant de 1 à 2 ng/ml. Comme dans le cas d'une perfusion contrôlée manuellement, l'analgésie postopératoire doit être établie avant la fin de l'intervention à l'aide d'analgésiques à plus longue durée d'action (voir également Recommandations pour l'arrêt/la poursuite du traitement en phase immédiatement postopératoire dans la rubrique ci-dessus concernant l'Administration avec contrôle manuel de la perfusion).

Les données disponibles étant insuffisantes, l'administration de rémifentanil en mode AIVOC pour l'analgésie postopératoire n'est pas recommandée.

1.2 Patients pédiatriques (âgés de 1 à 12 ans)

L'administration concomitante de rémifentanil et d'agents d'induction n'a pas été étudiée. L'utilisation du rémifentanil pour l'induction de l'anesthésie chez des patients âgés de 1 à 12 ans en mode AIVOC n'est pas recommandée en l'absence de données disponibles dans cette population de patients.

Entretien de l'anesthésie

Les doses suivantes de rémifentanil (voir tableau 3) sont recommandées pour l'entretien de l'anesthésie :

Tableau 3 : Recommandations posologiques chez les patients pédiatriques (âgés de 1 à 12 ans)

AGENT ANESTHÉSIQUE CONCOMITANT*

RÉMIFENTANIL INJECTÉ EN BOLUS

(µg/kg)

RÉMIFENTANIL EN PERFUSION CONTINUE

(µg/kg/min)

Débit initial

Débit d'entretien

Halothane (dose initiale : 0,3 CAM)

1

0,25

0,05 à 1,3

Sévoflurane (dose initiale : 0,3 CAM)

1

0,25

0,05 à 0,9

Isoflurane (dose initiale : 0,5 CAM)

1

0,25

0,06 à 0,9

* avec administration concomitante de protoxyde d'azote/oxygène dans un rapport de 2/1

Lorsqu'il est injecté en bolus, le rémifentanil doit être administré sur une durée d'au moins 30 secondes. L'intervention chirurgicale doit débuter au moins 5 minutes après le début de la perfusion de rémifentanil, si une dose simultanée en bolus n'a pas été administrée.

En cas d'administration exclusive de protoxyde d'azote (70 %) et de rémifentanil, les débits de perfusion pour l'entretien de l'anesthésie devraient être compris entre 0,4 et 3 µg/kg/min. Bien qu'aucune étude spécifique n'ait été menée en pédiatrie, les données obtenues chez l'adulte semblent indiquer qu'une dose initiale de 0,4 µg/kg/min devrait être adaptée.

Les patients pédiatriques doivent être surveillés et la titration des doses doit être adaptée pour obtenir une profondeur d'analgésie correspondant au type d'intervention chirurgicale.

Médicaments concomitants

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane, l'halothane et le sévoflurane doivent être administrés aux doses recommandées ci-dessus afin d'éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil. Aucune donnée n'est disponible concernant les posologies recommandées lors de l'utilisation simultanée d'autres hypnotiques avec le rémifentanil (voir Administration avec contrôle manuel de la perfusion, Médicaments concomitants dans la rubrique ci-dessus).

Recommandations pour la prise en charge du patient en phase postopératoire immédiate / Instauration d'un traitement analgésique de remplacement avant l'arrêt du rémifentanil

Compte-tenu de la durée d'action très courte du rémifentanil, l'activité résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Lors d'interventions chirurgicales réputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrés avant l'arrêt du rémifentanil. Un délai suffisant doit être respecté pour que les analgésiques de longue durée d'action soient efficaces. Le choix des agents utilisés, la dose et le moment de leur administration doivent être planifiés à l'avance et définis au cas par cas en fonction de l'intervention chirurgicale pratiquée et du niveau de surveillance postopératoire anticipé (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

1.3 Nouveau-nés et nourrissons (âgés de moins de 1 an)

Le profil pharmacocinétique du rémifentanil chez les nouveau-nés et les nourrissons (âgés de moins de 1 an) est comparable à celui observé chez l'adulte après ajustement en fonction de la masse corporelle. Cependant, les données cliniques disponibles étant insuffisantes, l'administration du rémifentanil n'est pas recommandée chez cette classe d'âge.

1.4 Populations particulières

Pour connaître les recommandations posologiques chez les populations particulières (patients âgés ou obèses, insuffisants rénaux ou hépatiques, patients devant subir une intervention de neurochirurgie et patients classés ASA III/IV), voir la rubrique Posologie et mode d'administration.4).

2 Chirurgie cardiaque

Administration avec contrôle manuel de la perfusion

Pour connaître les recommandations posologiques chez les patients devant subir une intervention de chirurgie cardiaque, voir le tableau 4 ci-dessous :

Tableau 4 : recommandations posologiques pour l'anesthésie en chirurgie cardiaque :

INDICATION

RÉMIFENTANIL INJECTÉ EN BOLUS

(µg/kg)

RÉMIFENTANIL EN PERFUSION CONTINUE

(µg/kg/min)

Débit initial

Débits de perfusion habituels

Induction de l'anesthésie

Non recommandé

1

_

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés :

· Isoflurane

(dose initiale : 0,4 CAM)

0,5 à 1

1

0,003 à 4

· Propofol

(Dose initiale : 50 µg/kg/min)

0,5 à 1

1

0,01 à 4,3

Poursuite de l'analgésie en phase postopératoire, avant extubation

Non recommandé

1

0 à 1

Période d'induction de l'anesthésie

Après administration d'un hypnotique pour obtenir la perte de conscience, le rémifentanil doit être administré à un débit de perfusion initial de 1 µg/kg/min. L'utilisation d'injections de rémifentanil en bolus lors de l'induction de l'anesthésie avant une intervention de chirurgie cardiaque n'est pas recommandée. L'intubation trachéale doit être réalisée au moins 5 minutes après le début de la perfusion.

Période d'entretien de l'anesthésie

Après l'intubation trachéale, le débit de perfusion du rémifentanil doit être ajusté en fonction des besoins du patient. Des doses supplémentaires peuvent également être injectées en bolus si nécessaire. Chez les patients à haut risque cardiaque, comme en cas de chirurgie valvulaire ou d'insuffisance ventriculaire gauche, la dose administrée en bolus ne doit pas dépasser 0,5 µg/kg.

Ces recommandations posologiques sont également applicables en cas de circulation extracorporelle réalisée en hypothermie (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

Médicaments concomitants

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses recommandées ci-dessus afin d'éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil. Aucune donnée n'est disponible concernant les posologies recommandées lors de l'utilisation simultanée d'autres hypnotiques avec le rémifentanil (voir Administration avec contrôle manuel de la perfusion, Médicaments concomitants dans la rubrique ci-dessus).

Recommandations pour la prise en charge postopératoire des patients

Poursuite de l'utilisation du rémifentanil pour l'analgésie postopératoire avant l'extubation

Il est recommandé de maintenir le débit de perfusion du rémifentanil utilisé en fin d'intervention lors du transfert des patients vers la salle de réveil. A l'arrivée en salle de réveil, le niveau d'analgésie et de sédation du patient devra être étroitement surveillé et le débit de perfusion de rémifentanil sera adapté aux besoins du patient (pour plus d'informations sur la prise en charge des patients en Unité de Soins Intensifs, voir la rubrique Posologie et mode d'administration.3 " Unité de Soins Intensifs ").

Instauration d'un traitement analgésique de remplacement avant arrêt du rémifentanil

Compte-tenu de la disparition très rapide de l'effet du rémifentanil, l'activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Avant l'arrêt du rémifentanil, les patients doivent recevoir des agents analgésiques et sédatifs de remplacement et ce suffisamment à l'avance pour que ces agents aient le temps de produire leurs effets thérapeutiques. Il est donc recommandé de planifier le choix des agents, la dose et le moment de leur administration avant de sevrer le patient de l'assistance respiratoire.

Recommandations pour l'arrêt du rémifentanil

Compte-tenu de la disparition très rapide de l'effet du rémifentanil, une hypertension, des tremblements et des douleurs ont été rapportés chez des patients en chirurgie cardiaque, immédiatement après l'arrêt du rémifentanil (voir rubrique Effets indésirables). Afin de limiter au maximum le risque de survenue de tels effets, un traitement analgésique de remplacement adéquat doit être instauré (comme décrit ci-dessus) avant l'arrêt de la perfusion de rémifentanil. Le débit de perfusion doit être réduit par paliers de 25 % en respectant des intervalles d'au moins 10 minutes, jusqu'à l'arrêt de la perfusion. Pendant le sevrage de l'assistance respiratoire, le débit de perfusion du rémifentanil ne doit pas être augmenté mais doit être réduit progressivement, en complétant si nécessaire par des analgésiques de remplacement. Les variations hémodynamiques, telles qu'une hypertension et une tachycardie, doivent être traitées à l'aide de traitements complémentaires adaptés.

Lorsque d'autres morphiniques sont administrés dans le cadre de la transition vers une analgésie de remplacement, le patient doit être étroitement surveillé. Les bénéfices d'une analgésie postopératoire adéquate doivent toujours être évalués au regard des risques potentiels de dépression respiratoire associés à ces agents.

Administration en mode AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration)

Induction et entretien de l'anesthésie

En mode AIVOC, le rémifentanil doit être utilisé en association avec un hypnotique intraveineux ou inhalé lors de l'induction et de l'entretien de l'anesthésie chez des patients adultes ventilés (voir le tableau 4, posologies recommandées pour l'anesthésie en chirurgie cardiaque, dans la rubrique Posologie et mode d'administration.2). En association avec ces agents, une analgésie appropriée à la chirurgie cardiaque est généralement atteinte pour des concentrations sanguines cibles de rémifentanil plus élevées que celles utilisées pour les actes de chirurgie générale. Des concentrations sanguines allant jusqu'à 20 nanogrammes/ml ont été utilisées dans le cadre des études cliniques avec titration en fonction de la réponse individuelle du patient.

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses recommandées ci-dessus afin d'éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil (voir ci-dessus le tableau 4, posologies recommandées pour l'anesthésie en chirurgie cardiaque).

Pour les informations concernant les concentrations sanguines du rémifentanil obtenues avec un contrôle manuel de la perfusion, voir le tableau 2, Concentrations sanguines du rémifentanil (ng/ml) estimées à l'aide du modèle de Minto (1997), dans la rubrique Posologie et mode d'administration.1.1).

Recommandations pour l'arrêt/la poursuite du traitement en phase postopératoire immédiateme

À l'issue de l'intervention, lorsque la perfusion AIVOC est interrompue ou lorsque la concentration cible est réduite, la respiration spontanée est susceptible de se rétablir à des concentrations de rémifentanil calculées autour de 1 à 2 ng/ml. Comme dans le cas d'une perfusion à contrôle manuel, l'analgésie postopératoire doit être instaurée avant la fin de l'intervention à l'aide d'analgésiques à plus longue durée d'action (voir Recommandations pour l'arrêt du rémifentanil dans la rubrique Posologie et mode d'administration.1.1).

Les données disponibles étant insuffisantes, l'administration de rémifentanil en mode AIVOC pour l'analgésie postopératoire n'est pas recommandée.

3 Soins intensifs

3.1 Adultes

Le rémifentanil peut être utilisé comme analgésique chez les patients sous ventilation mécanique en soins intensifs. Si nécessaire, des sédatifs supplémentaires devront être administrés.

L'utilisation du rémifentanil chez les patients en soins intensifs a été étudiée par des essais cliniques bien contrôlés sur une durée allant jusqu'à trois jours. La durée des études n'ayant pas dépassé trois jours, la sécurité et l'efficacité d'un traitement plus prolongé n'ont pas été établies. Par conséquent, l'utilisation du produit au-delà de trois jours n'est pas recommandée.

En raison du manque de données disponibles, l'administration du rémifentanil en mode AIVOC n'est pas recommandée chez les patients en soins intensifs.

Chez l'adulte, il est recommandé de débuter la perfusion de rémifentanil à un débit compris entre 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) et 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/h). Le débit de perfusion doit ensuite être ajusté par paliers de 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h) jusqu'à atteindre le niveau de sédation et d'analgésie souhaité. Les ajustements posologiques doivent être espacés d'au moins 5 minutes. Le niveau de sédation et d'analgésie doit être soigneusement surveillé, régulièrement réévalué et le débit de perfusion du rémifentanil doit être ajusté en conséquence. Si un débit de perfusion de 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/h) est atteint et que le niveau de sédation souhaité n'a pas été obtenu, il est recommandé d'instaurer un traitement par un sédatif approprié (voir ci-dessous). La dose de l'agent sédatif doit être ajustée de façon à obtenir le niveau de sédation souhaité. Des augmentations supplémentaires du débit de perfusion du rémifentanil par paliers de 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h) sont possibles si une analgésie plus importante est requise.

Le tableau suivant récapitule les débits de perfusion initiaux et les intervalles posologiques habituels pour l'obtention d'une analgésie et d'une sédation chez un patient :

Tableau 5 : recommandations posologiques pour l'utilisation du rémifentanil en soins intensifs

RÉMIFENTANIL EN PERFUSION CONTINUE µg/kg/min (µg/kg/h)

Débit initial

Intervalle

0,1 (6) à 0,15 (9)

0,006 (0,36) à 0,74 (44,4)

Les injections de rémifentanil en bolus ne sont pas recommandées en soins intensifs.

L'utilisation du rémifentanil réduira les doses requises pour tous les agents sédatifs concomitants. L'utilisation du rémifentanil réduit les posologies des agents sédatifs associés. Si nécessaire, les doses initiales usuelles d'agents sédatifs sont données ci-dessous :

Tableau 6 : doses initiales recommandées pour les sédatifs, si nécessaires

Sédatif

Bolus

(mg/kg)

Débit de perfusion (mg/kg/h)

Propofol

Jusqu'à 0,5

0,5

Midazolam

Jusqu'à 0,03

0,03

Les sédatifs doivent être administrés séparément afin de permettre l'ajustement de la dose de chaque agent.

Analgésie complémentaire chez les patients ventilés subissant des interventions douloureuses

Il peut être nécessaire d'augmenter le débit de perfusion du rémifentanil pour apporter une analgésie complémentaire aux patients ventilés subissant des stimulations et/ou des interventions douloureuses notamment aspirations endotrachéales, pansements et physiothérapie. Il est recommandé de maintenir le débit de perfusion du rémifentanil à un niveau d'au moins 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) pendant au moins 5 minutes avant le début de la procédure stimulatrice. D'autres adaptations posologiques peuvent être réalisées toutes les 2 à 5 minutes en augmentant le débit de perfusion par paliers de 25 à 50 %, en prévision ou en réponse à un besoin complémentaire en analgésie. Lors de ce type de stimulations douloureuses, le débit de perfusion moyen qui a été administré pour apporter une analgésie supplémentaire est de 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/h), avec un maximum de 0,74 µg/kg/min (44,4 µg/kg/h).

Instauration d'un traitement analgésique de remplacement avant arrêt du rémifentanil

Le délai de dissipation de l'action du rémifentanil étant très bref, aucune activité morphinique résiduelle ne sera plus observée 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration, indépendamment de la durée de la perfusion. Le risque de développement d'une tolérance et d'une hyperalgésie suite à l'administration du rémifentanil doit être envisagé. Par conséquent, avant l'arrêt du rémifentanil, les patients doivent recevoir des agents analgésiques et sédatifs de remplacement, et ce suffisamment à l'avance pour que ces agents aient le temps de produire leurs effets thérapeutiques et pour éviter une hyperalgésie et des altérations hémodynamiques concomitantes. Il est donc recommandé de planifier le choix des agents, la dose et le moment de leur administration avant l'arrêt du rémifentanil. Parmi les différentes solutions analgésiques possibles, le choix pourra se porter sur des analgésiques à longue durée d'action ou des analgésiques par voie intraveineuse ou locale, dont l'administration pourra être contrôlée par le personnel médical ou par le patient, et qui devront être soigneusement sélectionnés en fonction des besoins du patient.

L'administration prolongée d'agonistes des récepteurs morphiniques µ peut engendrer l'apparition d'une tolérance.

Recommandations pour l'extubation et l'arrêt du rémifentanil

Afin d'assurer une sortie en douceur du traitement à base de rémifentanil, il est recommandé de ramener par étapes le débit de perfusion du rémifentanil à 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) sur une période allant jusqu'à 1 heure, avant l'extubation.

Après l'extubation, le débit de perfusion doit être réduit par paliers de 25 % en respectant des intervalles d'au moins 10 minutes, jusqu'à l'arrêt de la perfusion. Pendant le sevrage de l'assistance respiratoire, le débit de perfusion du rémifentanil ne doit pas être augmenté mais doit être réduit progressivement, en complétant si nécessaire par des analgésiques de remplacement.

À l'arrêt du rémifentanil, le cathéter de perfusion IV doit être purgé ou retiré afin d'éviter toute administration accidentelle ultérieure.

Lorsque d'autres morphiniques sont administrés dans le cadre de la transition vers une analgésie de remplacement, le patient doit être étroitement surveillé. Les bénéfices d'une analgésie adéquate doivent toujours être évalués au regard des risques potentiels de dépression respiratoire.

3.2 Patients pédiatriques en soins intensifs

En l'absence de données disponibles chez cette population, l'utilisation du rémifentanil ne peut être recommandée chez les patients pédiatriques en soins intensifs.

3.3 Patients insuffisants rénaux en soins intensifs

Aucun ajustement des doses recommandées ci-dessus n'est nécessaire chez les insuffisants rénaux, y compris les patients sous traitement substitutif de l'insuffisance rénale ; cependant, la clairance du métabolite acide carboxylique est réduite chez les insuffisants rénaux (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

4 Populations particulières

4.1 Personnes âgées (de plus de 65 ans)

Anesthésie générale

Chez cette population, le rémifentanil doit être administré avec prudence.

La dose initiale de rémifentanil administrée chez les patients âgés de plus de 65 ans doit être réduite de moitié par rapport à la dose recommandée chez l'adulte, puis doit être ajustée en fonction des besoins spécifiques du patient, car une sensibilité accrue aux effets pharmacodynamiques du rémifentanil a été observée chez cette population de patients. Cet ajustement posologique s'applique à toutes les phases de l'anesthésie, y compris l'induction, l'entretien et l'analgésie postopératoire immédiate.

En raison de la sensibilité accrue des patients âgés au rémifentanil, lorsque le rémifentanil est administré en mode AIVOC chez cette population, la concentration cible initiale doit être de 1,5 à 4 ng/ml, avec ajustement ultérieur en fonction de la réponse spécifique du patient.

Anesthésie lors d'interventions de chirurgie cardiaque

Aucune réduction de la posologie initiale n'est nécessaire (voir rubrique Posologie et mode d'administration.2).

Soins intensifs

Aucune réduction de la posologie initiale n'est nécessaire (voir la rubrique Soins intensifs ci-dessus).

4.2 Patients obèses

Pour une perfusion à contrôle manuel, il est recommandé de réduire la dose de rémifentanil utilisée chez les patients obèses en se basant sur la masse corporelle idéale car la clairance et le volume de distribution du rémifentanil sont davantage corrélés à la masse corporelle idéale qu'à la masse corporelle réelle.

Lorsque la masse corporelle maigre (MCM) est calculée à l'aide du modèle de Minto, cette MCM risque d'être sous-estimée chez les femmes dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 35 kg/m2 et les hommes dont l'IMC est supérieur à 40 kg/m2. Afin d'éviter un sous-dosage chez ces patients, l'utilisation du rémifentanil en mode AIVOC doit être soigneusement adaptée (titration) à la réponse individuelle.

4.3 Insuffisants rénaux

En se basant sur les données disponibles à ce jour, une adaptation posologique chez les patients insuffisants rénaux n'est pas nécessaire y compris chez les patients en Unité de Soins Intensifs. Toutefois, ces patients présentent une diminution de clairance du métabolite acide carboxylique.

4.4 Insuffisants hépatiques

Aucun ajustement de la dose initiale par rapport à la dose utilisée chez les adultes sains n'est nécessaire car le profil pharmacocinétique du rémifentanil n'est pas modifié chez cette population de patients. Les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère peuvent toutefois être légèrement plus sensibles aux effets déprimants du rémifentanil sur les voies respiratoires (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Ces patients doivent faire l'objet d'une étroite surveillance et la dose de rémifentanil doit être ajustée en fonction des besoins propres au patient.

4.5 Patients devant subir une intervention de neurochirurgie

L'expérience clinique limitée acquise chez les patients devant subir une intervention de neurochirurgie a montré qu'aucune recommandation posologique particulière n'était requise.

4.6 Patients classés ASA III/IV

Anesthésie générale

Comme les effets hémodynamiques des morphiniques puissants risquent d'être plus prononcés chez les patients classés ASA III/IV, le rémifentanil doit être administré avec prudence chez cette population. Il est donc recommandé de réduire la dose initiale et d'ajuster ensuite la posologie en fonction des effets.

En l'absence de données suffisantes, aucune recommandation posologique chez l'enfant ne peut être fournie.

En mode AIVOC, une concentration cible initiale réduite, de 1,5 à 4 ng/ml, doit être utilisée chez les patients classés ASA III ou IV et la dose doit ensuite être ajustée en fonction de la réponse.

Anesthésie en cardiologie

Aucune réduction de la dose initiale n'est nécessaire (voir rubrique Posologie et mode d'administration.2).

5 Débits de perfusion du rémifentanil recommandés en cas de contrôle manuel de la perfusion

Tableau 7 : débits de perfusion du rémifentanil (ml/kg/h)

Dose de médicament administrée

Débit de perfusion (ml/kg/h) pour une concentration de la solution de

(µg/kg/min)

20 µg/ml

25 µg/ml

50 µg/ml

250 µg/ml

1 mg/50 ml

1 mg/40 ml

1 mg/20 ml

10 mg/40 ml

0,0125

0,038

0,03

0,015

Non recommandé

0,025

0,075

0,06

0,03

Non recommandé

0,05

0,15

0,12

0,06

0,012

0,075

0,23

0,18

0,09

0,018

0,1

0,3

0,24

0,12

0,024

0,15

0,45

0,36

0,18

0,036

0,2

0,6

0,48

0,24

0,048

0,25

0,75

0,6

0,3

0,06

0,5

1,5

1,2

0,6

0,12

0,75

2,25

1,8

0,9

0,18

1,0

3,0

2,4

1,2

0,24

1,25

3,75

3,0

1,5

0,3

1,5

4,5

3,6

1,8

0,36

1,75

5,25

4,2

2,1

0,42

2,0

6,0

4,8

2,4

0,48

Tableau 8 : débits de perfusion du rémifentanil (ml/h) pour une solution à 20 µg/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(µg/kg/min)

5

10

20

30

40

50

60

0,0125

0,188

0,375

0,75

1,125

1,5

1,875

2,25

0,025

0,375

0,75

1,5

2,25

3,0

3,75

4,5

0,05

0,75

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

0,075

1,125

2,25

4,5

6,75

9,0

11,25

13,5

0,1

1,5

3,0

6,0

9,0

12,0

15,0

18,0

0,15

2,25

4,5

9,0

13,5

18,0

22,5

27,0

0,2

3,0

6,0

12,0

18,0

24,0

30,0

36,0

0,25

3,75

7,5

15,0

22,5

30,0

37,5

45,0

0,3

4,5

9,0

18,0

27,0

36,0

45,0

54,0

0,35

5,25

10,5

21,0

31,5

42,0

52,5

63,0

0,4

6,0

12,0

24,0

36,0

48,0

60,0

72,0

Tableau 9 : débits de perfusion du rémifentanil (ml/h) pour une solution à 25 µg/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(µg/kg/min)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0,0125

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,025

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,05

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,075

1,8

3,6

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,1

2,4

4,8

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,15

3,6

7,2

10,8

14,4

18,0

21,6

25,2

28,8

32,4

36,0

0,2

4,8

9,6

14,4

19,2

24,0

28,8

33,6

38,4

43,2

48,0

Tableau 10 : débits de perfusion du rémifentanil (ml/h) pour une solution à 50 µg/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(µg/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,025

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,05

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,075

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

0,1

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,15

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,2

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,25

9,0

12,0

15,0

18,0

21,0

24,0

27,0

30,0

0,5

18,0

24,0

30,0

36,0

42,0

48,0

54,0

60,0

0,75

27,0

36,0

45,0

54,0

63,0

72,0

81,0

90,0

1,0

36,0

48,0

60,0

72,0

84,0

96,0

108,0

120,0

1,25

45,0

60,0

75,0

90,0

105,0

120,0

135,0

150,0

1,5

54,0

72,0

90,0

108,0

126,0

144,0

162,0

180,0

1,75

63,0

84,0

105,0

126,0

147,0

168,0

189,0

210,0

2,0

72,0

96,0

120,0

144,0

168,0

192,0

216,0

240,0

Tableau 11 : débits de perfusion du rémifentanil (ml/h) pour une solution à 250 µg/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(µg/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,1

0,72

0,96

1,20

1,44

1,68

1,92

2,16

2,40

0,15

1,08

1,44

1,80

2,16

2,52

2,88

3,24

3,60

0,2

1,44

1,92

2,40

2,88

3,36

3,84

4,32

4,80

0,25

1,80

2,40

3,00

3,60

4,20

4,80

5,40

6,00

0,5

3,60

4,80

6,00

7,20

8,40

9,60

10,80

12,00

0,75

5,40

7,20

9,00

10,80

12,60

14,40

16,20

18,00

1,0

7,20

9,60

12,00

14,40

16,80

19,20

21,60

24,00

1,25

9,00

12,00

15,00

18,00

21,00

24,00

27,00

30,00

1,5

10,80

14,40

18,00

21,60

25,20

28,80

32,40

36,00

1,75

12,60

16,80

21,00

25,20

29,40

33,60

37,80

42,00

2,0

14,40

19,20

24,00

28,80

33,60

38,40

Contre indications

Le produit contenant de la glycine, l'utilisation de REMIFENTANIL B. BRAUN par voie péridurale ou intrathécale est contre-indiquée (voir rubrique Données de sécurité précliniques).

REMIFENTANIL B. BRAUN est contre-indiqué chez les patients présentant une hypersensibilité connue au rémifentanil, à d'autres analogues du fentanyl ou à l'un des autres composants de la préparation.

L'utilisation du rémifentanil en monothérapie pour l'induction de l'anesthésie est contre-indiquée.

Effets indésirables Remifentanil B Braun

Les événements indésirables les plus fréquemment associés au rémifentanil sont un prolongement direct de l'action de l'agoniste des récepteurs morphiniques µ. Ces effets indésirables disparaissent dans les minutes suivant l'arrêt ou la diminution du débit d'administration du rémifentanil.

Les fréquences suivantes ont été utilisées pour la classification de fréquence des effets indésirables :

Très fréquent

≥ 1/10

Fréquent

≥ 1/100, < 1/10

Peu fréquent

≥ 1/1 000, < 1/100

Rare

≥ 1/10 000, < 1/1 000

Très rare

< 1/10 000

Inconnue (ne peut être estimée sur la base des données disponibles)

L'incidence est indiquée ci-dessous par classe d'organe :

Affections du système immunitaire

Rare : des réactions d'hypersensibilité, incluant des cas d'anaphylaxie, ont été signalées chez des patients ayant reçu le rémifentanil en association avec un ou plusieurs anesthésique(s).

Affections psychiatriques

Inconnue : dépendance médicamenteuse.

Affections du système nerveux

Très fréquent : rigidité musculo-squelettique.

Rare : sédation (lors du réveil suite à l'anesthésie générale).

Inconnue : convulsions.

Affections cardiaques

Fréquent : bradycardie.

Rare : asystolie/arrêt cardiaque précédé d'une bradycardie chez des patients traités par le rémifentanil en association avec d'autres anesthésiques.

Inconnue : bloc auriculo-ventriculaire.

Affections vasculaires

Très fréquent : hypotension.

Fréquent : hypertension survenant en phase postopératoire.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquent : dépression respiratoire aiguë, apnée.

Peu fréquent : hypoxie.

Affections gastro-intestinales

Très fréquent : nausées, vomissements.

Peu fréquent : constipation.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquent : prurit.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquent : tremblements postopératoires.

Peu fréquent : douleurs postopératoires.

Inconnue : accoutumance.

Arrêt du traitement

Suite à l'arrêt brutal du rémifentanil, des symptômes liés au sevrage incluant tachycardie, hypertension et agitation ont été rapportés peu fréquemment, en particulier après utilisation prolongée de plus de 3 jours (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Remifentanil B Braun existe aussi sous ces formes

Remifentanil B Braun

Voir aussi les génériques de Ultiva

Remifentanil Mylan

Remifentanil Teva

Remifentanil B Braun

Remifentanil Hospira

Remifentanil Actavis



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