publicité

publicité

publicité

publicité

publicité

Source RESIP-BCB
Dernière mise à jour:
07/04/2016

REMIFENTANIL HOSPIRA 2 mg

Médicament soumis à prescription médicale

Médicament générique du Ultiva
Classe thérapeutique: Anesthésie, réanimation, antalgiques
principes actifs: Rémifentanil
laboratoire: Hospira France

Poudre pour solution injectable IV ou pour perfusion
Boîte de 5 Flacons de poudre de 2 mg
Toutes les formes

Indication

REMIFENTANIL HOSPIRA est indiqué comme agent analgésique pendant l'induction et/ou le maintien de l'anesthésie générale.

REMIFENTANIL HOSPIRA est indiqué pour l'analgésie des patients âgés de 18 ans et plus, ventilés en Unité de Soins Intensifs.

Posologie REMIFENTANIL HOSPIRA 2 mg Poudre pour solution injectable IV ou pour perfusion Boîte de 5 Flacons de poudre de 2 mg

Le rémifentanil doit être administré exclusivement dans un lieu entièrement équipé pour le monitoring et l'assistance des fonctions respiratoire et cardiovasculaire, et par des personnes spécialement formées à l'emploi des médicaments anesthésiques, mais aussi au diagnostic et à la prise en charge des effets indésirables attendus des morphiniques puissants, notamment à la réanimation respiratoire et cardiaque. Cette formation requise inclut la mise en place et le maintien de la perméabilité des voies aériennes et de la ventilation assistée.

Les perfusions continues de rémifentanil doivent être administrées grâce à un système de perfusion à débit contrôlé et par l'intermédiaire d'une tubulure IV à débit rapide ou d'une tubulure réservée à la voie IV. Ces tubulures doivent être raccordées directement ou à proximité du cathéter veineux pour minimiser l'espace mort potentiel (voir rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination pour toute information complémentaire, incluant les tableaux guides pour déterminer les débits de perfusion de rémifentanil en fonction du poids corporel et des besoins anesthésiques des patients).

Des précautions doivent être prises pour éviter que ces tubulures ne soient obstruées ou débranchées et pour éliminer correctement la fraction résiduelle de rémifentanil présente dans la tubulure (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Les tubulures/le système de perfusion IV doivent être retirés après utilisation afin d'éviter toute administration accidentelle du produit.

Le rémifentanil peut également être administré par Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration (AIVOC, encore appelé en anglais « TCI »: « Target Controlled Infusion ») à l'aide d'un équipement de perfusion agréé incluant le modèle pharmacocinétique de Minto avec prise en compte des covariables « âge » et « masse maigre corporelle » (LBM).

Des précautions doivent être prises pour éviter que ces tubulures ne soient encombrées ou débranchées et elles devront être suffisamment rincées pour éliminer correctement la fraction résiduelle de rémifentanil présente dans la tubulure dès la fin de l'utilisation du médicament (voir également rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Le rémifentanil est exclusivement réservé à l'usage intraveineux et ne doit pas être injecté par voie péridurale ou intrathécale (voir rubrique Contre-indications).

Dilution

Après reconstitution de la poudre lyophilisée, la solution de rémifentanil doit être de nouveau diluée avant d'être administrée. Voir la rubrique Durée de conservation pour les conditions de conservation et la rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination pour les diluants recommandés et les recommandations de reconstitution/dilution du produit avant administration.

Pour des perfusions effectuées manuellement, le rémifentanil peut être dilué à des concentrations allant de 20 à 250 microgrammes/ml (50 microgrammes/ml est la dilution recommandée chez les adultes et 20 à 25 microgrammes/ml chez les enfants âgés de 1 an ou plus).

Pour des anesthésies en mode « AIVOC », la dilution recommandée de rémifentanil est de 20 à 50 microgrammes/ml.

4.2.1 Anesthésie générale

La posologie de rémifentanil  doit être individualisée en fonction de la réponse du patient.

4.2.1.1 Adultes

Administration en mode manuel

Tableau 1 : POSOLOGIES DE REMIFENTANIL RECOMMANDEES CHEZ L'ADULTE

INJECTION IV EN BOLUS (microgrammes/kg)

PERFUSION CONTINUE (microgrammes/kg/min)

Débit initial

Intervalle posologique

Induction de l'anesthésie

1 (injecté en plus de 30 secondes)

0,5 à 1

_

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

· Protoxyde d'azote (66 %)

0,5 à 1

0,4

0,1 à 2

· Isoflurane (dose initiale : 0,5 CAM)

0,5 à 1

0,25

0,05 à 2

· Propofol (dose initiale : 100 microgrammes/kg/minute)

0,5 à 1

0,25

0,05 à 2

En phase d'induction, l'administration de rémifentanil par injection en bolus intraveineux lent doit être effectuée en plus de 30 secondes.

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses préconisées ci-dessus pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques du rémifentanil (hypotension et bradycardie)

Aucune donnée permettant d'établir des recommandations posologiques n'est disponible concernant l'utilisation concomitante d'hypnotiques autres que ceux cités dans le tableau en association avec le remifentanil.

Induction de l'anesthésie

Le rémifentanil  doit être administré avec un hypnotique tel que le propofol, le thiopental ou l'isoflurane aux doses habituelles pour l'induction de l'anesthésie. L'administration de rémifentanil après celle d'un hypnotique permet de diminuer l'incidence de la rigidité musculaire. Le rémifentanil peut être administré à un débit de perfusion de 0,5 à 1 microgramme/kg/min, avec ou sans injection intraveineuse préalable d'un bolus de 1 microgramme/kg administré en plus de 30 secondes. Si l'intubation trachéale doit être réalisée plus de 8 à 10 minutes après le début de la perfusion de rémifentanil, dans ce cas, l'injection d'un bolus n'est pas nécessaire.

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

Après intubation trachéale, le débit de perfusion de rémifentanil doit être réduit, selon la technique anesthésique, comme indiqué dans le tableau ci-dessus. Comme le rémifentanil a un délai d'action rapide et une courte durée d'action, le débit administré pendant l'anesthésie peut être augmenté par paliers de 25 % à 100 %, ou réduit par paliers de 25 % à 50 %, toutes les 2 à 5 minutes, jusqu'à l'obtention du niveau désiré d'activité morphinique. En cas d'anesthésie insuffisante, des bolus peuvent être injectés en complément toutes les 2 à 5 minutes.

Anesthésie chez les patients anesthésiés en respiration spontanée:

Une dépression respiratoire risque de survenir chez les patients anesthésiés en respiration spontanée avec une voie aérienne sécurisée. Par conséquent, il conviendra de surveiller les effets respiratoires éventuellement associés à une rigidité musculaire. Une attention particulière est nécessaire pour adapter les doses aux besoins du patient et une assistance ventilatoire peut être requise. Un dispositif adéquat doit être prévu pour la surveillance des patients ayant reçu du rémifentanil. Ce dispositif doit impérativement inclure tout l'équipement nécessaire pour gérer tous les degrés de dépression respiratoire (un équipement d'intubation doit être mis à disposition) et/ou de rigidité musculaire (pour plus d'informations voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi)

Le débit initial de perfusion recommandé pour une analgésie supplémentaire chez les patients anesthésiés en respiration spontanée est de 0,04 microgramme/kg/min avec titration jusqu'à obtention de l'effet souhaité. Des débits de perfusion compris entre 0,025 et 0,1 µg/kg/minute ont été étudiés.

Les injections en bolus intraveineux ne sont pas recommandées chez les patients anesthésiés en respiration spontanée.

Le rémifentanil ne doit pas être utilisé comme analgésique dans les interventions chirurgicales au cours desquelles les patients restent conscients ou ne reçoivent pas d'assistance respiratoire au cours de l'intervention.

Médicaments associés

Le rémifentanil réduit les quantités ou les doses d'anesthésiques inhalés, d'hypnotiques et de benzodiazépines nécessaires pour l'anesthésie (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

En cours d'anesthésie, l'administration concomitante de rémifentanil a permis de réduire les doses  des agents anesthésiques suivants : isoflurane, thiopental, propofol ou témazépam dans des proportions allant jusqu'à 75 %.

Recommandations pour l'arrêt ou la prolongation du traitement pendant la période postopératoire immédiate

La durée d'action du rémifentanil étant très courte, l'activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Lors d'interventions chirurgicales réputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrés avant l'arrêt de la perfusion de rémifentanil. Un délai suffisant doit être respecté pour que les analgésiques de plus longue durée d'action atteignent leur effet maximal. Ces analgésiques doivent être choisis en fonction du type d'intervention chirurgicale et du niveau de surveillance postopératoire.

Dans le cas où les analgésiques de plus longue durée d'action n'ont pas permis d'atteindre l'effet approprié avant la fin de l'intervention chirurgicale, l'administration de rémifentanil peut être poursuivie pour maintenir l'analgésie pendant la période postopératoire immédiate, jusqu'à ce que les analgésiques de plus longue durée d'action atteignent leur effet maximum.

Si l'administration de rémifentanil est poursuivie après l'intervention, il doit être administré exclusivement dans un lieu entièrement équipé pour la surveillance et l'assistance des fonctions respiratoire et cardiovasculaire, sous la surveillance étroite de personnes spécialement formées au diagnostic et à la prise en charge des effets respiratoires des morphiniques puissants.

En outre, en période post-opératoire, le patient doit faire l'objet d'une surveillance étroite des effets post-opératoires comme la douleur, l'hypotension et la bradycardie.

Des informations complémentaires sur l'administration du médicament chez les patients ventilés en Unité de Soins Intensifs sont données dans la rubrique Posologie et mode d'administration.3

Chez les patients en respiration spontanée, le débit de perfusion initial du rémifentanil peut être réduit à 0,1 µg/kg/minute puis augmenté ou diminué par paliers de 0,025 microgrammes/kg/min toutes les 5 minutes pour équilibrer le niveau d'analgésie par rapport au degré de dépression respiratoire du patient.

L'utilisation de bolus intraveineux de rémifentanil pour traiter la douleur pendant la période postopératoire n'est pas recommandée chez les patients en respiration spontanée.

Administration en mode AIVOC (Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration)

Induction et entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

En cas d'administration en mode AIVOC, le rémifentanil doit être utilisé en association avec un agent hypnotique administré par voie intraveineuse ou inhalée, au cours de l'induction et de l'entretien de l'anesthésie chez les patients adultes ventilés (voir tableau 1 ci-dessus pour la perfusion en mode manuel). En association avec ces agents, une analgésie appropriée pour l'induction de l'anesthésie et la chirurgie peut généralement être atteinte pour des concentrations sanguines cibles de rémifentanil comprises entre 3 et 8 ng/ml. La dose de rémifentanil doit être ajustée progressivement en fonction de la réponse individuelle du patient. Pour les interventions chirurgicales particulièrement algiques, des concentrations sanguines cibles atteignant 15 ng/ml peuvent être nécessaires.

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour maintenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses recommandées pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil (voir le tableau 1 ci-dessus pour la perfusion en mode manuel).

Le tableau ci-dessous indique les concentrations sanguines en rémifentanil en cas d'administration en mode AIVOC équivalentes à divers débits de perfusion en mode manuel à l'état d'équilibre:

Tableau 2 : Concentrations sanguines en rémifentanil (nanogrammes/ml) estimées à l'aide du modèle pharmacocinétique de Minto (1997) chez un patient de sexe masculin de 40 ans, pesant 70 kg et mesurant 170 cm, pour différents débits de perfusion en mode manuel (microgrammes/kg/min) à l'état d'équilibre

Débit de perfusion du rémifentanil
(microgrammes/kg/minute)

Concentration sanguine de rémifentanil
(nanogrammes/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0,25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

Les données étant insuffisantes, l'utilisation du rémifentanil en mode AIVOC n'est pas recommandée pour l'anesthésie des patients en respiration spontanée.

Recommandations pour l'arrêt/la poursuite du traitement pendant la période post-opératoire immédiate

En mode AIVOC, à la fin de l'acte chirurgical, lorsque la perfusion est arrêtée ou lorsque sa concentration cible est réduite, la respiration spontanée du patient doit se rétablir à des concentrations calculées de rémifentanil allant de 1 à 2 ng/ml. Comme dans le cas d'une perfusion en mode manuel, l'analgésie postopératoire doit être démarrée avant la fin de l'intervention chirurgicale à l'aide d'analgésiques de longue durée d'action (voir également « Recommandations pour l'arrêt ou la prolongation du traitement pendant la période post-opératoire immédiate » dans la rubrique ci-dessus).

Les données étant insuffisantes, l'utilisation de rémifentanil en mode AIVOC n'est pas recommandée pour le contrôle de l'analgésie postopératoire.

4.2.1.2 Patients pédiatriques  (âgés de 1 à 12 ans)

L'utilisation du rémifentanil en association avec des agents d'induction n'a pas été étudiée. L'utilisation du rémifentanil pour l'induction de l'anesthésie chez des patients âgés de 1 à 12 ans en mode AIVOC n'est pas recommandée en l'absence de données disponibles dans cette population de patients.

Entretien de l'anesthésie

Les posologies suivantes de rémifentanil (voir tableau 3) sont recommandées pour l'entretien de l'anesthésie :

Tableau 3 : RECOMMANDATIONS POSOLOGIQUES DE REMIFENTANIL CHEZ LE PATIENT PEDIATRIQUE (AGE DE 1 A 12 ANS)

AGENT ANESTHESIQUE ASSOCIE*

INJECTION IV (bolus)
(microgrammes/ kg)

PERFUSION CONTINUE

Débit initial (microgrammes/kg/min)

Débit d'entretien (microgrammes/kg/min)

Halothane (dose initiale de 0,3 CAM)

1

0,25

0,05 à 1,3

Sévoflurane (dose intiale de 0,3 CAM)

1

0,25

0,05 à 0,9

Isoflurane (dose initiale de 0,5 CAM)

1

0,25

0,06 à 0,9

*Administration concomitante d'un mélange de protoxyde d'azote/oxygène dans un rapport de 2/1.

L'administration du rémifentanil par injection en bolus intraveineux doit être effectuée en plus de 30 secondes. La chirurgie doit débuter plus de 5 minutes après le début de la perfusion du rémifentanil, si l'injection d'un bolus intraveineux n'a pas été faite simultanément à la mise en route de la perfusion.

En cas d'administration exclusive de protoxyde d'azote (70 %) et de rémifentanil, les débits d'entretien usuels de l'anesthésie doivent être compris entre 0,4 et 3 microgrammes/kg/min. Malgré l'absence d'études spécifiques chez l'enfant, les données recueillies chez l'adulte suggèrent qu'un débit de 0,4 microgrammes/kg/min peut être une dose initiale appropriée.

Les enfants doivent être surveillés et la titration des doses doit être adaptée pour obtenir une profondeur d'analgésie correspondant au type d'intervention chirurgicale.

Médicaments associés

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane, l'halothane et le sévoflurane doivent être administrés aux doses recommandées dans le tableau ci-dessus pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil. Il n'existe aucune recommandation posologique concernant une administration concomitante de rémifentanil avec d'autres hypnotiques (voir dans la rubrique Posologie et mode d'administration.1.1 : Administration en mode manuel, Médicaments associés).

Recommandations pour la prise en charge du patient durant la période post-opératoire immédiate : mise en place d'un relais analgésique avant l'arrêt du rémifentanil

Compte-tenu de la durée d'action très courte du rémifentanil, l'activité résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Lors d'interventions chirurgicales réputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrés avant l'arrêt du rémifentanil. Un délai suffisant doit être respecté pour que les analgésiques de plus longue durée d'action soient efficaces. Le choix de cet/ces agent(s), la dose et le moment de leur administration doivent être planifiés à l'avance et de façon adaptée à chaque patient et au niveau de surveillance post-opératoire prévu (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

4.2.1.3 Nouveau-nés et nourrissons (âgés de moins de 1 an)

Le profil pharmacocinétique du rémifentanil chez les nouveau-nés et les nourrissons (âgés de moins de 1 an) est comparable à celui observé chez l'adulte après ajustement en fonction du poids corporel. Néanmoins, les données cliniques disponibles étant insuffisantes, l'administration de rémifentanil n'est pas recommandée dans cette classe d'âge.

4.2.1.4 Populations particulières de patients

Pour les patients ayant un terrain particulier (patients âgés et obèses, patients insuffisants rénaux et hépatiques, patients opérés en neurochirurgie et patients de classe ASA III/IV), se reporter aux recommandations posologiques données à la rubrique Posologie et mode d'administration.4.

4.2.2 Chirurgie cardiaque

Administration par perfusion en mode manuel

Pour les posologies recommandées chez les patients opérés en chirurgie cardiaque, voir le tableau  ci-dessous :

Tableau 4 : POSOLOGIES DE REMIFENTANIL RECOMMANDEES PENDANT L'ANESTHESIE GENERALE POUR CHIRURGIE CARDIAQUE

INDICATION

INJECTION IV (bolus)

(microgrammes/kg)

PERFUSION CONTINUE

(microgrammes/kg/min)

Débit initial

Débit de perfusion type

Induction de l'anesthésie

Non recommandée

1

_

Entretien de l'anesthésie

· Isoflurane

(dose initiale : 0,4 CAM)

0,5 à 1

1

0,00 3 à 4

· Propofol

(dose initiale : 50 microgrammes/ kg/min)

0,5 à 1

1

0,01 à 4,3

Poursuite de l'utilisation en analgésie post-opératoire avant extubation

Non recommandée

1

0 à 1

Induction de l'anesthésie

Après administration d'un hypnotique pour obtenir la perte de conscience, le rémifentanil doit être administré à un débit de perfusion initial de 1 microgramme/kg/minute. L'utilisation de bolus intraveineux de rémifentanil durant l'induction chez les patients subissant une chirurgie cardiaque n'est pas recommandée. L'intubation endotrachéale doit intervenir plus de 5 minutes après le début de la perfusion.

Entretien de l'anesthésie

Après l'intubation trachéale, le débit de perfusion de rémifentanil doit être adapté aux besoins du patient. Des injections en bolus de doses supplémentaires peuvent être faites si nécessaire.

Pour les patients ayant un risque cardiaque élevé comme ceux subissant une  chirurgie valvulaire ou présentant une insuffisance ventriculaire gauche sévère, une dose maximum de 0,5 microgramme/kg doit être administrée en bolus.

Ces recommandations posologiques s'appliquent également pendant la circulation extracorporelle réalisée en hypothermie (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

Médicaments associés

Aux posologies recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement les quantités d'hypnotique requises pour entretenir l'anesthésie. En conséquence, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses recommandées ci-dessus pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil. Il n'existe aucune recommandation posologique concernant une administration concomitante du rémifentanil avec les autres hypnotiques (voir dans la rubrique Posologie et mode d'administration.1.1. : Administration en mode manuel, Médicaments associés).

Recommandation pour la prise en charge du patient durant la période post-opératoire

· Poursuite de l'administration du rémifentanil en analgésie post-opératoire avant extubation

Il est recommandé de maintenir le débit de perfusion de rémifentanil au débit utilisé à la fin de l'intervention durant le transfert en salle de réveil. Le niveau d'analgésie et de sédation du patient devra être étroitement surveillé et le débit de perfusion de rémifentanil sera ajusté en fonction des besoins du patient (voir rubrique Posologie et mode d'administration.3 pour plus d'informations sur la prise en charge des patients en Unité de Soins Intensifs).

· Mise en place d'un relais analgésique avant l'arrêt de rémifentanil

Compte tenu de la disparition très rapide de l'effet du rémifentanil, l'activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Un relais par agents analgésiques et sédatifs devra être instauré suffisamment tôt avant l'arrêt de la perfusion du rémifentanil pour permettre à ces agents de développer leur effet thérapeutique. Il est donc recommandé que le choix de ces agents, de la dose et du moment de l'administration soit planifié avant le sevrage de la ventilation assistée du patient.

· Recommandations pour l'arrêt de rémifentanil

Compte tenu de la disparition très rapide de l'effet du rémifentanil, une hypertension, des tremblements et des douleurs ont été rapportées chez des patients en chirurgie cardiaque, immédiatement après l'arrêt de la perfusion (voir rubrique Effets indésirables). Pour réduire ce risque d'apparition d'évènements indésirables, un relais analgésique adéquat doit être mis en place (comme décrit plus haut), avant d'arrêter la perfusion de rémifentanil. Jusqu'à cet arrêt, le débit de perfusion doit être réduit par palier d'au moins 25 % en respectant des intervalles d'au moins 10 minutes.

Pendant le sevrage de la ventilation artificielle, le débit de perfusion de rémifentanil ne doit pas être augmenté. La titration doit uniquement être diminuée et accompagnée si besoin, de l'administration d'autres analgésiques. Les variations de paramètres hémodynamiques de type hypertension et tachycardie doivent être traitées par des traitements appropriés.

Les patients doivent faire l'objet d'une surveillance attentive lors de l'administration d'autres agents morphiniques en relais analgésique. Le bénéfice d'une prise en charge adéquate de l'analgésie post-opératoire doit toujours être évalué en fonction du risque potentiel de dépression respiratoire de ces agents.

Administration en mode AIVOC (Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration)

Induction et entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

En cas d'administration en mode « AIVOC », le rémifentanil doit être utilisé en association avec un agent hypnotique administré par voie intraveineuse ou inhalé au cours de l'induction et de l'entretien de l'anesthésie chez les patients adultes ventilés (voir Tableau 4 à la rubrique Posologie et mode d'administration.2). En association avec ces agents, une analgésie appropriée à la chirurgie cardiaque est généralement atteinte avec des concentrations sanguines cibles de rémifentanil situées à la  limite supérieure de la fourchette de doses utilisées pour les actes de chirurgie générale. Des concentrations sanguines allant jusqu'à 20 nanogrammes/ml ont été utilisées dans le cadre des études cliniques avec titration du rémifentanil en fonction de la réponse individuelle du patient.

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit de façon significative la quantité d'agent hypnotique requise pour maintenir l'anesthésie. En conséquence, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés selon les recommandations préalablement énoncées afin d'éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil (voir tableau 4 à la rubrique Posologie et mode d'administration.2).

Pour des informations sur les concentrations sanguines de rémifentanil obtenues sous perfusion en mode manuel, voir tableau 12.

Recommandations pour l'arrêt/ la poursuite pendant la période post-opératoire immédiate

En mode « AIVOC » à la fin de l'acte chirurgical, lorsque la perfusion est arrêtée ou lorsque sa concentration cible est réduite, la respiration spontanée du patient doit se rétablir à des concentrations calculées de rémifentanil allant de 1 à 2 nanogrammes/ml. Comme dans le cas d'une perfusion manuelle, l'analgésie post-opératoire doit être mise en place avant la fin de l'intervention chirurgicale à l'aide d'analgésiques de plus longue durée d'action (voir Chirurgie cardiaque/Administration par perfusion en mode manuel/ Recommandations pour l'arrêt de rémifentanil à la rubrique Posologie et mode d'administration.2).

Les données étant insuffisantes, l'utilisation de REMIFENTANIL HOSPIRA en mode « AIVOC » n'est pas recommandée pour le contrôle de l'analgésie post-opératoire.

4.2.3 Utilisation en Unité de Soins Intensifs - Adultes

Le rémifentanil peut être utilisé pour l'analgésie des patients ventilés en Unité de Soins Intensifs. Si nécessaire, des agents sédatifs seront associés.

Lors d'essais cliniques bien contrôlés, le rémifentanil a été étudié pendant des durées allant jusqu'à 3 jours chez des patients en Unité de Soins Intensifs. Comme la tolérance et l'efficacité du rémifentanil n'ont pas été établies au-delà de 3 jours, l'utilisation du rémifentanil n'est pas recommandée pour des durées de traitement supérieures à 3 jours.

L'utilisation de rémifentanil en mode « AIVOC » n'ayant pas été étudiée chez les patients en Unité de Soins Intensifs, ce mode d'administration n'est pas recommandé chez ces patients.

Chez l'adulte, il est recommandé de démarrer la perfusion de rémifentanil à un débit allant de 0,1 microgrammes/kg/min (6 microgrammes/kg/h) à 0,15 microgrammes/kg/min (9 microgrammes/kg/h). Le débit de perfusion doit être augmenté par paliers de 0,025 microgrammes/kg/min (1,5 microgrammes/kg/h) jusqu'au niveau désiré de sédation et d'analgésie. Un intervalle d'au moins 5 minutes devra être prévu entre 2 adaptations posologiques. Le niveau de sédation et d'analgésie doit être surveillé attentivement, réévalué régulièrement et la vitesse de perfusion de [nom de fantaisie] doit être ajustée en conséquence. Si un débit de perfusion de 0,2 microgrammes/kg/min (12 microgrammes/kg/h) est atteint et que le niveau de sédation désiré  n'est pas atteint,  il est recommandé d'associer un agent sédatif approprié (voir ci-dessous). La dose d'agent sédatif doit être adaptée (titration) pour obtenir le niveau de sédation désiré. Si une analgésie supplémentaire est nécessaire, le débit de perfusion de rémifentanil peut être à nouveau augmenté par paliers de 0,025 microgrammes/kg/min (1,5 microgrammes/kg/h).

Le tableau suivant résume les débits de perfusion initiaux et les intervalles posologiques usuels pour l'analgésie et la sédation:

Tableau 5 : POSOLOGIES DE REMIFENTANIL RECOMMANDEES POUR L'UTILISATION EN UNITE DE SOINS INTENSIFS

Perfusion continue microgrammes/kg/min (microgrammes/kg/h)

Débit initial

Intervalle posologique

0,1 (6) à 0,15 (9)

0,006 (0,36) à 0,74 (44,4)

L'administration de rémifentanil en bolus n'est pas recommandée pour les patients en Unité de Soins Intensifs.

L'utilisation de rémifentanil réduit les besoins posologiques des agents sédatifs associés. En cas de besoin, les doses initiales usuelles d'agents sédatifs sont données ci-dessous:

Tableau 6 : DOSE INITIALE RECOMMANDEE D'AGENTS SEDATIFS, SI NECESSAIRE

Agent sédatif

Bolus (mg/kg)

Débit de perfusion (mg/kg/h)

Propofol

Jusqu'à 0,5

0,5

Midazolam

Jusqu'à 0,03

0,03

Les agents sédatifs doivent être administrés séparément afin de permettre leur titration.

Analgésie complémentaire pour les patients ventilés subissant des interventions douloureuses

Le débit de perfusion de rémifentanil peut être augmenté afin de fournir une couverture analgésique complémentaire pour les patients ventilés subissant des stimulations et/ou interventions douloureuses telles qu'aspirations endotrachéales, pansements et kinésithérapie. Avant le début de la stimulation, il est recommandé de maintenir, pendant au moins 5 minutes, un débit de perfusion d'au moins 0,1 microgrammes/kg/min (6 microgrammes/kg/h). D'autres ajustements posologiques peuvent être réalisés toutes les 2 à 5 minutes en augmentant le débit de perfusion par paliers de 25 à 50 %, en prévision ou en réponse à un besoin complémentaire en analgésie. Durant la stimulation douloureuse, le débit moyen de perfusion est de 0,25 microgrammes/kg/min (15 microgrammes/kg/h) avec un maximum de 0,75 microgrammes/kg/min (44,4 microgrammes/kg/h) pour obtenir une analgésie complémentaire.

Mise en place d'un relais analgésique avant l'arrêt de rémifentanil

Compte tenu de la disparition très rapide de l'effet analgésique du rémifentanil, l'activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de la perfusion. Après l'administration de rémifentanil, la possibilité d'un phénomène de tolérance et d'une hyperalgie doit être envisagée. Par conséquent, avant l'arrêt de la perfusion de rémifentanil, un relais analgésique et sédatif doit être mis en place, pour prévenir l'hyperalgie et les modifications hémodynamiques associées. Ce relais doit être mis en place suffisamment tôt pour permettre à ces agents d'être efficaces. Il est recommandé d'effectuer le choix de ces agents, de la dose et du moment de l'administration avant l'arrêt du rémifentanil. Parmi les différentes possibilités d'analgésie, il peut être envisagé l'administration d'agents analgésiques de longue durée d'action, ou des analgésiques par voie intraveineuse ou loco-régionale, pouvant être contrôlée par le personnel de santé ou le patient. Ces options devront être adaptées avec soin aux besoins du patient.

Un phénomène de tolérance peut éventuellement se produire lors d'une administration prolongée d'agonistes des récepteurs morphiniques µ.

Recommandation pour l'extubation et l'arrêt de rémifentanil

Afin de permettre un réveil de qualité après une anesthésie à base de rémifentanil, il est recommandé d'adapter le débit de perfusion de rémifentanil par paliers de 0,1 microgrammes/kg/min (6 microgrammes/kg/h) sur une période d'une heure avant l'extubation.

Après extubation, le débit de perfusion doit être réduit par paliers de 25 % en respectant des intervalles d'au moins 10 minutes entre chaque palier jusqu'à arrêt de la perfusion. Pendant le sevrage ventilatoire, le débit de perfusion du rémifentanil ne doit pas être augmenté, mais uniquement diminué et, si besoin, d'autres agents analgésiques peuvent être associés au rémifentanil.

A l'arrêt du rémifentanil, la tubulure de perfusion IV doit être purgée ou débranchée pour éviter toute administration accidentelle ultérieure.

Lors de l'administration d'agents morphiniques en relais analgésique, les patients doivent faire l'objet d'une surveillance attentive. Le bénéfice d'une prise en charge optimale de l'analgésie doit toujours être évalué en fonction du risque potentiel de dépression respiratoire de ces agents.

Les tableaux 7 à 11 suivants indiquent les débits de perfusion de rémifentanil recommandés en mode manuel

Tableau 7:       Débits de perfusion de rémifentanil (ml/kg/h)

Débit d'administration du produit

Débit de perfusion (ml/kg/h) pour des concentrations en solution de

(microgrammes/kg/minute)

20 microgrammes/ ml

1 mg/50 ml

25 microgrammes/ ml

1 mg/40 ml

50 microgrammes/ ml

1 mg/20 ml

250 microgrammes/ ml

10 mg/40 ml

0,0125

0,025

0,05

0,075

0,1

0,15

0,2

0,25

0,5

0,75

1,0

1,25

1,5

1,75

2,0

0,038

0,075

0,15

0,23

0,3

0,45

0,6

0,75

1,5

2,25

3,0

3,75

4,5

5,25

6,0

0,03

0,06

0,12

0,18

0,24

0,36

0,48

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

0,015

0,03

0,06

0,09

0,12

0,18

0,24

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

Non recommandé

Non recommandé

0,012

0,018

0,024

0,036

0,048

0,06

0,12

0,18

0,24

0,3

0,36

0,42

0,48

Tableau 8 : Débit de perfusion (ml/h) de rémifentanil pour une solution à 20 microgrammes/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(microgrammes/kg/minute)

5

10

20

30

40

50

60

0,0125

0,188

0,375

0,75

1,125

1,5

1,875

2,25

0,025

0,375

0,75

1,5

2,25

3,0

3,75

4,5

0,05

0,75

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

0,075

1,125

2,25

4,5

6,75

9,0

11,25

13,5

0,1

1,5

3,0

6,0

9,0

12,0

15,0

18,0

0,15

2,25

4,5

9,0

13,5

18,0

22,5

27,0

0,2

3,0

6,0

12,0

18,0

24,0

30,0

36,0

0,25

3,75

7,5

15,0

22,5

30,0

37,5

45,0

0,3

4,5

9,0

18,0

27,0

36,0

45,0

54,0

0,35

5,25

10,5

21,0

31,5

42,0

52,5

63,0

0,4

6,0

12,0

24,0

36,0

48,0

60,0

72,0

Tableau 9 : Débit de perfusion (ml/h) de rémifentanil pour une solution à 25 microgrammes/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(microgrammes/ kg/minute)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0,0125

0,025

0,05

0,075

0,1

0,15

0,2

0,3

0,6

1,2

1,8

2,4

3,6

4,8

0,6

1,2

2,4

3,6

4,8

7,2

9,6

0,9

1,8

3,6

5,4

7,2

10,8

14,4

1,2

2,4

4,8

7,2

9,6

14,4

19,2

1,5

3,0

6,0

9,0

12,0

18,0

24,0

1,8

3,6

7,2

10,8

14,4

21,6

28,8

2,1

4,2

8,4

12,6

16,8

25,2

33,6

2,4

4,8

9,6

14,4

19,2

28,8

38,4

2,7

5,4

10,8

16,2

21,6

32,4

43,2

3,0

6,0

12,0

18,0

24,0

36,0

48.0

Tableau 10 : Débit de perfusion (ml/h) de rémifentanil pour une solution à 50 microgrammes/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(microgrammes/ kg/minute)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,025

0,05

0,075

0,1

0,15

0,2

0,25

0 ,5

0,75

1,0

1,25

1,5

1,75

2,0

0,9

1,8

2,7

3,6

5,4

7,2

9,0

18,0

27,0

36,0

45,0

54,0

63,0

72,0

1,2

2,4

3,6

4,8

7,2

9,6

12,0

24,0

36,0

48,0

60,0

72,0

84,0

96,0

1,5

3,0

4,5

6,0

9,0

12,0

15,0

30,0

45,0

60,0

75,0

90,0

105,0

120,0

1,8

3,6

5,4

7,2

10,8

14,4

18,0

36,0

54,0

72,0

90,0

108,0

126,0

144,0

2,1

4,2

6,3

8,4

12,6

16,8

21,0

42,0

63,0

84,0

105,0

126,0

147,0

168,0

2,4

4,8

7,2

9,6

14,4

19,2

24,0

48,0

72,0

96,0

120,0

144,0

168,0

192,0

2,7

5,4

8,1

10,8

16,2

21,6

27,0

54,0

81,0

108,0

135,0

162,0

189,0

216,0

3,0

6,0

9,0

12,0

18,0

24,0

30,0

60,0

90,0

120,0

150,0

180,0

210,0

240,0

Tableau 11 : Débit de perfusion (ml/h) de rémifentanil pour une solution à 250 microgrammes/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(microgrammes/ kg/minute)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,1

0,15

0,2

0,25

0,5

0,75

1,0

1,25

1,5

1,75

2,0

0,72

1,08

1,44

1,80

3,60

5,40

7,20

9,00

10,80

12,60

14,40

0,96

1,44

1,92

2,40

4,80

7,20

9,60

12,00

14,40

16,80

19,20

1,20

1,80

2,40

3,00

6,00

9,00

12,00

15,00

18,00

21,00

24,00

1,44

2,16

2,88

3,60

7,20

10,80

14,40

18,00

21,60

25,20

28,80

1,68

2,52

3,36

4,20

8,40

12,60

16,80

21,00

25,20

29,40

33,60

1,92

2,88

3,84

4,80

9,60

14,40

19,20

24,00

28,80

33,60

38,40

2,16

3,24

4,32

5,40

10,80

16,20

21,60

27,00

32,40

37,80

43,20

2,40

3,60

4,80

6,00

12,00

18,00

24,00

30,00

36,00

42,00

48,00

Le tableau suivant indique la correspondance entre les concentrations sanguines de rémifentanil selon une approche en mode AIVOC pour les différents débits de perfusion en mode manuel, à l'état d'équilibre.

Tableau 12 : Correspondance entre les concentrations sanguines cibles (nanogrammes/ml) de rémifentanil selon le modèle pharmacocinétique de Minto (1997) chez un patient pesant 70 kg, mesurant 1,70 m, âgé de 40 ans, de sexe masculin, et différents débits de perfusion (microgramme/kg/min) en mode manuel, à l'état d'équilibre.

Débit de perfusion de rémifentanil ( microgrammes /kg/minute)

Concentration sanguine de rémifentanil (nanogrammes/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0,25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50.5

4.2.3.1 Patients pédiatriques en Unité de Soins Intensifs

L'utilisation du rémifentanil chez les enfants en Unité de Soins Intensifs n'est pas recommandée en l'absence de données disponibles dans cette population de patients.

4.2.3.2 Insuffisants rénaux en Unité de Soins Intensifs

Aucun ajustement des doses recommandées ci-dessus n'est nécessaire chez les patients insuffisants rénaux y compris ceux sous dialyse. Cependant, la clairance du métabolite acide carboxylique est diminuée chez les insuffisants rénaux (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

4.2.4 Populations particulières de patients

4.2.4.1 Patients âgés (de plus de 65 ans)

Anesthésie générale

L'administration du rémifentanil doit être réalisée avec précaution dans cette population.

Chez les patients âgés de plus de 65 ans, la dose initiale de rémifentanil doit correspondre à la moitié de la dose recommandée chez l'adulte, puis être adaptée aux besoins de chaque patient, compte-tenu de la sensibilité accrue aux effets pharmacodynamiques du rémifentanil observée dans cette population de patients.

Cet ajustement posologique s'applique pour toutes les phases de l'anesthésie y compris induction, entretien de l'anesthésie générale et analgésie postopératoire immédiate.

En mode AIVOC, du fait de la sensibilité accrue des patients âgés au rémifentanil, la concentration initiale cible doit être de 1,5 à 4 ng/ml avec adaptation ultérieure (titration) en fonction

Contre indications

REMIFENTANIL HOSPIRA contenant de la glycine, son administration par voie péridurale ou intrathécale est contre-indiquée (voir rubrique Données de sécurité précliniques).

REMIFENTANIL HOSPIRA est contre-indiqué en cas d'hypersensibilité à la substance active ou à d'autres analogues du fentanyl ou à l'un des excipients (voir rubrique Composition).

L'utilisation de rémifentanil en monothérapie durant l'induction de l'anesthésie est contre-indiquée.

Effets indésirables Remifentanil Hospira

Les effets indésirables les plus fréquemment observés avec le rémifentanil découlent directement de la pharmacologie des agonistes des récepteurs morphiniques µ.

Les termes suivants ont été utilisés pour classer la survenue des effets indésirables:

· Très fréquent : ≥ 1/10

· Fréquent : ≥ 1/100 à < 1/10

· Peu fréquent : ≥ 1/1 000 à < 1/100

· Rare : ≥ 1/10 000 à < 1/1 000

· Très rare : < 1/10 000

· Fréquence indéterminée  (ne pouvant pas être estimé à partir des données disponibles).

Leur incidence est indiquée ci-dessous pour chaque classe d'organe:

Affections du système immunitaire

Rare : réactions d'hypersensibilité (allergiques) incluant des réactions anaphylactiques en association avec un ou plusieurs agents anesthésiques.

Troubles psychiatriques

Indéterminée : dépendance.

Troubles du système nerveux

Très fréquent : rigidité des muscles du squelette.

Rare : sédation (durant la phase de réveil).

Troubles cardiaques

Fréquent : bradycardie.

Rare : asystolie/arrêt cardiaque, habituellement précédé de bradycardie chez les patients recevant simultanément d'autres agents anesthésiques.

Affections vasculaires

Très fréquent : hypotension.

Fréquent : hypertension post-opératoire.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquent : dépression respiratoire aiguë, apnée.

Peu fréquent : hypoxie

Troubles gastro-intestinaux

Très fréquent : nausées, vomissements.

Peu fréquent : constipation.

Affections de la peau et du tissu sous-cutanés

Fréquent : prurit.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquent : frissons post-opératoires.

Peu fréquent : douleurs post-opératoires.

Remifentanil Hospira existe aussi sous ces formes

Remifentanil Hospira

Voir aussi les génériques de Ultiva

Remifentanil Mylan

Remifentanil Teva

Remifentanil B Braun

Remifentanil Hospira

Remifentanil Actavis



publicité