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Source RESIP-BCB
Dernière mise à jour:
07/04/2016

REMIFENTANIL TEVA 2 mg

Médicament soumis à prescription médicale

Médicament générique du Ultiva
Classe thérapeutique: Anesthésie, réanimation, antalgiques
principes actifs: Rémifentanil
laboratoire: Teva Sante

Poudre pour solution injectable IV ou pour perfusion
Boîte de 5 Flacons de poudre de 2 mg
Toutes les formes

Indication

REMIFENTANIL TEVA est indiqué comme agent analgésique pendant l'induction et/ou l'entretien de l'anesthésie générale.

REMIFENTANIL TEVA est indiqué pour l'analgésie des patients de 18 ans et plus ventilés en Unité de Soins Intensifs.

Posologie REMIFENTANIL TEVA 2 mg Poudre pour solution injectable IV ou pour perfusion Boîte de 5 Flacons de poudre de 2 mg

Le rémifentanil doit être administré exclusivement dans un lieu entièrement équipé pour le monitoring et l'assistance des fonctions respiratoire et cardiovasculaire, et par des personnes spécialement formées à l'emploi des médicaments anesthésiques, mais aussi au diagnostic et à la prise en charge des effets indésirables attendus des morphiniques puissants, notamment à la réanimation cardiaque et respiratoire. Cette formation requise inclut la mise en place et le maintien de la perméabilité des voies aériennes et de la ventilation assistée.

Les perfusions continues de rémifentanil doivent être administrées grâce à un système de perfusion à débit contrôlé et par l'intermédiaire d'une tubulure intraveineuse à débit rapide ou d'une tubulure réservée au rémifentanil. Ces tubulures doivent être raccordées directement ou à proximité du cathéter veineux et amorcées pour minimiser l'espace mort potentiel (voir rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination pour plus d'informations et rubrique Posologie et mode d'administration.5 incluant les tableaux guides pour déterminer les débits de perfusion de rémifentanil en fonction du poids et des besoins anesthésiques des patients).

Des précautions doivent être prises pour éviter que ces tubulures ne soient obstruées ou débranchées et pour éliminer correctement la fraction résiduelle de rémifentanil présente dans la tubulure (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Le système de perfusion/les tubulures doivent être débranchés dès la fin de l'utilisation afin d'éviter toute administration accidentelle.

Le rémifentanil peut également être administré par Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration (AIVOC, encore appelé en anglais " TCI " : " Target Controlled Infusion ") à l'aide d'un équipement de perfusion agréé incluant le modèle pharmacocinétique de Minto avec prise en compte des variables " âge " et " masse maigre corporelle " (LBM).

rémifentanil T EVA est exclusivement réservé à l'usage intraveineux et ne doit pas être injecté par voie péridurale ou intrathécale (voir rubrique Contre-indications).

Dilution

Après reconstitution de la poudre lyophilisée, la solution de rémifentanil doit être diluée de nouveau avant d'être administrée. Voir la rubrique Durée de conservation pour les conditions de conservation et la rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination pour les diluants recommandés et les recommandations de reconstitution/dilution du produit avant administration.

1 Anesthésie générale

La posologie de rémifentanil doit être individualisée en fonction de la réponse du patient.

1.1 Adultes

Administration en mode manuel

Tableau 1 : Posologies de rémifentanil recommandées chez l'adulte

INJECTION IV (bolus)

(microgrammes/kg)

PERFUSION CONTINUE (microgrammes/kg/min)

Débit initial

Intervalle posologique

Induction de l'anesthésie

1 (injecté en plus de 30 secondes)

0,5 à 1

--

Agent anesthésique administré parallèlement

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

· Protoxyde d'azote (66 %)

0,5 à 1

0,4

0,1 à 2

· Isoflurane (dose initiale : 0,5 CAM)

0,5 à 1

0,25

0,05 à 2

· Propofol (dose initiale : 100 microgrammes/kg/min)

0,5 à 1

0,25

0,05 à 2

En phase d'induction, l'administration de rémifentanil par injection en bolus intraveineux lent doit être effectuée en plus de 30 secondes.

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses préconisées dans le tableau pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil.

Il n'y a pas de données permettant des recommandations posologiques pour l'utilisation simultanée de rémifentanil avec d'autres hypnotiques que ceux listés dans le tableau.

Induction de l'anesthésie

Le rémifentanil doit être administré avec un hypnotique tel que le propofol, le thiopental ou l'isoflurane aux doses habituelles pour l'induction de l'anesthésie. L'administration d'un hypnotique avant l'administration du rémifentanil permet de réduire l'incidence de la rigidité musculaire. Le rémifentanil peut être administré à un débit de perfusion de 0,5 à 1 microgrammes/kg/min, avec ou sans injection intraveineuse préalable d'un bolus lent de 1 microgrammes/kg administré en plus de 30 secondes. Si l'intubation trachéale doit être réalisée plus de 8 à 10 minutes après le début de la perfusion de rémifentanil, l'injection d'un bolus n'est pas nécessaire.

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

Après intubation trachéale, le débit de perfusion de rémifentanil doit être réduit, selon la technique anesthésique, comme indiqué dans le tableau précédent. Comme le rémifentanil a un délai d'action court et une durée d'action brève, le débit administré pendant l'anesthésie peut être augmenté par paliers de 25 % à 100 %, ou réduit par paliers de 25 % à 50 %, toutes les 2 à 5 minutes, jusqu'à l'obtention du niveau désiré d'activité morphinique. En cas d'anesthésie insuffisante, des bolus lents peuvent être injectés en complément toutes les 2 à 5 minutes.

Anesthésie chez les patients anesthésiés en respiration spontanée avec une voie aérienne sécurisée (par exemple : anesthésie avec un masque laryngé) :

Chez les patients anesthésiés en respiration spontanée avec une voie aérienne sécurisée, une dépression respiratoire risque de survenir. Il faut donc prêter attention aux effets respiratoires éventuellement associés à une rigidité musculaire. Une attention particulière est nécessaire pour adapter les doses aux besoins du patient et une assistance ventilatoire peut être requise. Un dispositif adéquat doit être prévu pour le monitoring des patients ayant reçu du rémifentanil. Ce dispositif doit impérativement inclure tout l'équipement nécessaire pour gérer tous les degrés de dépression respiratoire (un équipement d'intubation doit être mis à disposition) et/ou de rigidité musculaire (pour plus d'informations, voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Le débit initial de perfusion recommandé pour une analgésie supplémentaire chez les patients anesthésiés en respiration spontanée est de 0,04 microgrammes/kg/min avec titration jusqu'à obtention de l'effet souhaité. Des débits de perfusion compris entre 0,025 et 0,1 microgrammes/kg/min ont été étudiés. Les injections en bolus ne sont pas recommandées chez les patients anesthésiés en respiration spontanée.

Le rémifentanil ne doit pas être utilisé comme analgésique dans les interventions où les patients restent conscients ou ne reçoivent pas d'assistance respiratoire en cours d'opération.

Médicaments associés

Le rémifentanil réduit les quantités ou les doses d'anesthésiques inhalés, d'hypnotiques et de benzodiazépines requises pour l'anesthésie (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

En cours d'anesthésie, l'administration concomitante de rémifentanil a permis de réduire les doses d'isoflurane, de thiopental, de propofol ou de témazépam dans des proportions allant jusqu'à 75 %.

Recommandations pour l'arrêt ou la poursuite du traitement durant la période post-opératoire immédiate

La durée d'action du rémifentanil étant très courte, l'activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Lors d'interventions chirurgicales réputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrés avant l'arrêt de la perfusion de rémifentanil. Un délai suffisant doit être respecté pour que les analgésiques de longue durée d'action atteignent leur effet maximum. Ces analgésiques doivent être choisis en fonction du type d'intervention chirurgicale et du niveau de surveillance post-opératoire.

Dans le cas où le traitement par les analgésiques de longue durée d'action n'a pas été instauré avant la fin de l'intervention chirurgicale, l'administration de rémifentanil doit être poursuivie pour maintenir l'analgésie durant la période post-opératoire immédiate, jusqu'à ce que les analgésiques de longue durée d'action atteignent leur effet maximum.

Si l'administration de rémifentanil est poursuivie durant la période post-opératoire, le rémifentanil doit être administré exclusivement dans un lieu entièrement équipé pour le monitoring et l'assistance des fonctions respiratoire et cardiovasculaire, et par des personnes spécialement formées au diagnostic et à la prise en charge des effets respiratoires des morphiniques puissants. En outre, en période post-opératoire, le patient doit faire l'objet d'une surveillance étroite des effets post-opératoires comme la douleur, l'hypotension et la bradycardie.

Des recommandations pour l'utilisation chez les patients ventilés en Unité de Soins Intensifs sont données dans la rubrique Posologie et mode d'administration.3.

Chez les patients en ventilation spontanée, le débit de perfusion de rémifentanil peut être initialement réduit à un débit de 0,1 microgrammes/kg/min. Le débit de perfusion peut être ensuite augmenté ou diminué par paliers de 0,025 microgrammes/kg/min toutes les cinq minutes en fonction du niveau d'analgésie et de la fréquence respiratoire du patient.

L'utilisation de bolus intraveineux de rémifentanil pour traiter la douleur pendant la période post-opératoire n'est pas recommandée chez les patients en ventilation spontanée.

Administration en mode " AIVOC " (Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration) :

Induction et entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés

En cas d'administration en mode " AIVOC ", le rémifentanil doit être utilisé en association avec un agent hypnotique administré par voie inhalée ou intraveineuse, au cours de l'induction et de l'entretien de l'anesthésie chez les patients adultes ventilés (voir Tableau 1 ci-dessus pour les perfusions en mode manuel). En association avec ces agents, une analgésie appropriée pour l'induction de l'anesthésie et la chirurgie peut généralement être obtenue avec des concentrations plasmatiques cibles en rémifentanil allant de 3 à 8 nanogrammes/ml. La dose de rémifentanil doit être adaptée (titration) en fonction de la réponse individuelle du patient. Certains actes chirurgicaux particulièrement algiques peuvent nécessiter des concentrations sanguines cibles allant jusqu'à 15 nanogrammes/ml.

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit de façon significative la quantité d'agent hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. En conséquence, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés selon les recommandations préalablement énoncées afin d'éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil (voir Tableau 1 ci-dessus pour les perfusions en mode manuel).

Le tableau ci-dessous indique les concentrations sanguines en rémifentanil en cas d'administration en mode " AIVOC " équivalentes à divers débits de perfusion en mode manuel à l'état d'équilibre.

Tableau 2. Concentrations sanguines en rémifentanil (nanogrammes/ml) estimées à l'aide du modèle pharmacocinétique Minto (1997) chez un patient masculin de 40 ans, 70 kg et 1,70 m, pour divers débits de perfusion en mode manuel (microgrammes/kg/min) à l'état d'équilibre.

Débit de perfusion de rémifentanil

(microgrammes/kg/min)

Concentration sanguine en rémifentanil

(nanogrammes/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0,25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

Les données étant insuffisantes, l'utilisation de rémifentanil en mode " AIVOC " n'est pas recommandée pour l'anesthésie des patients en ventilation spontanée.

Recommandations pour la poursuite/l'arrêt durant la période post-opératoire immédiate

En mode " AIVOC ", à la fin de l'acte chirurgical, lorsque la perfusion est arrêtée ou lorsque sa concentration cible est réduite, la respiration spontanée du patient doit se rétablir à des concentrations de rémifentanil calculées allant de 1 à 2 nanogrammes/ml. Comme dans le cas de la perfusion manuelle, l'analgésie post-opératoire doit être démarrée avant la fin de l'intervention chirurgicale à l'aide d'analgésiques de longue durée d'action (voir Recommandations pour l'arrêt/la poursuite de la perfusion manuelle durant la période post-opératoire immédiate dans la rubrique ci-dessus).

Les données étant insuffisantes, l'utilisation de rémifentanil en mode " AIVOC " n'est pas recommandée pour le contrôle de l'analgésie post-opératoire.

1.2 Enfants (de 1 à 12 ans)

L'utilisation de rémifentanil en association avec des agents anesthésiques pour l'induction n'a pas été étudiée.

L'administration de rémifentanil en mode " AIVOC " pour l'induction de l'anesthésie n'a pas été étudiée chez les enfants de 1 à 12 ans. Aussi, l'administration de rémifentanil en mode " AIVOC " n'est pas recommandée chez ces patients.

Entretien de l'anesthésie

Les posologies de rémifentanil ci-dessous (voir Tableau 3) sont recommandées pour l'entretien de l'anesthésie :

Tableau 3 : Posologies de rémifentanil recommandées chez l'enfant (de 1 à 12 ans)

AGENTS ANESTHESIQUES ASSOCIES(*)

INJECTION IV (bolus)

(microgrammes/kg)

PERFUSION CONTINUE (microgrammes/kg/min)

Débit initial

Débit d'entretien

Halothane (dose initiale 0,3 CAM)

1

0,25

0,05 à 1,3

Sévoflurane (dose initiale 0,3 CAM)

1

0,25

0,05 à 0,9

Isoflurane (dose initiale 0,5 CAM)

1

0,25

0,06 à 0,9

(*) avec administration concomitante d'un mélange de protoxyde d'azote/oxygène dans un rapport de 2/1.

L'administration de rémifentanil par injection en bolus intraveineux doit être effectuée en 30 secondes maximum. La chirurgie doit débuter plus de 5 minutes après le début de la perfusion de rémifentanil, si l'injection d'un bolus intraveineux n'a pas été faite simultanément à la mise en route de la perfusion. En cas d'administration de rémifentanil avec du protoxyde d'azote (70 %), les débits d'entretien usuels en perfusion continue sont de 0,4 à 3 microgrammes/kg/min. Bien qu'il n'y ait pas eu d'études spécifiques en pédiatrie, les données obtenues chez l'adulte suggèrent qu'un débit initial de 0,4 microgrammes/kg/min serait recommandé.

Les enfants doivent être monitorés et la titration des doses doit être adaptée pour obtenir une profondeur d'anesthésie correspondant au type d'intervention chirurgicale.

Médicaments associés

Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit significativement la dose d'hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. Par conséquent, l'isoflurane, l'halothane et le sévoflurane doivent être administrés aux doses préconisées dans le tableau pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil. Il n'existe aucune recommandation posologique concernant une administration concomitante de rémifentanil avec d'autres hypnotiques que ceux listés dans le tableau (voir rubrique ci-dessus : Administration en mode manuel, Médicaments associés).

Recommandation pour la prise en charge du patient durant la période post-opératoire immédiate : mise en place d'un relais analgésique avant l'arrêt du rémifentanil :

Compte tenu de la disparition très rapide de l'effet analgésique du rémifentanil, l'activité résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Lors d'interventions chirurgicales réputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrés avant l'arrêt de la perfusion de rémifentanil. Un délai suffisant doit être respecté pour que les analgésiques de longue durée d'action soient efficaces. Ces analgésiques doivent être choisis en fonction du type d'intervention et du niveau de surveillance post-opératoire. La dose et le moment de leur administration doivent être planifiés à l'avance et de façon adaptée à chaque patient (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

1.3 Nouveau-nés et nourrissons âgés de moins de 1 an

Le profil pharmacocinétique du rémifentanil chez les nouveau-nés et les nourrissons âgés de moins de 1 an est comparable à celui observé chez l'adulte après ajustement en fonction du poids corporel. Néanmoins, les données cliniques disponibles étant insuffisantes, l'administration de rémifentanil n'est pas recommandée dans cette classe d'âge.

1.4 Terrains particuliers

Pour les patients ayant un terrain particulier (patients âgés et obèses, patients insuffisants rénaux et hépatiques, patients opérés en neurochirurgie et patients de classe ASA III/IV), se reporter aux recommandations posologiques données à la rubrique Posologie et mode d'administration.4.

2 Chirurgie cardiaque

Administration par perfusion en mode manuel

Pour les posologies recommandées chez les patients opérés en chirurgie cardiaque, voir le tableau 4 ci-dessous:

Tableau 4 : Posologies de rémifentanil recommandées pendant l'anesthésie générale pour chirurgie cardiaque

INDICATION

INJECTION IV (bolus)

(microgrammes/kg)

PERFUSION CONTINUE (microgrammes/kg/min)

Débit initial

Débit de perfusion type

Induction de l'anesthésie

Non recommandée

1

_

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés :

• Isoflurane

(dose initiale 0,4 CAM)

• Propofol

(dose initiale 50 microgrammes/kg/min)

0,5 à 1

0,5 à 1

1

1

0,003 à 4

0,01 à 4,3

Poursuite de l'utilisation en analgésie post-opératoire avant extubation

Non recommandée

1

0 à 1

Induction de l'anesthésie

Après administration d'un hypnotique pour obtenir la perte de conscience, le rémifentanil doit être administré à un débit de perfusion initial de 1 microgrammes/kg/min. L'utilisation de bolus intraveineux de rémifentanil durant l'induction chez les patients subissant une chirurgie cardiaque n'est pas recommandée. L'intubation endotrachéale doit intervenir plus de 5 minutes après le début de la perfusion

Entretien de l'anesthésie

Après l'intubation trachéale, le débit de perfusion de rémifentanil doit être adapté (titration) aux besoins du patient. Des injections en bolus lents de doses supplémentaires peuvent être faites si nécessaire. Pour les patients ayant un risque cardiaque important (exemple : chirurgie valvulaire ou insuffisance ventriculaire gauche sévère), une dose maximum de 0,5 microgrammes/kg doit être administrée en bolus.

Ces recommandations posologiques s'appliquent également pendant la circulation extracorporelle réalisée en hypothermie (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

Médicaments associés

Aux posologies recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit de façon significative les quantités d'hypnotiques requises pour l'entretien de l'anesthésie. En conséquence, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés aux doses recommandées ci-dessus pour éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil. Il n'existe aucune recommandation posologique concernant une administration concomitante de rémifentanil avec d'autres hypnotiques que ceux listés dans le tableau (voir rubrique ci-dessus : Administration en mode manuel, Médicaments associés).

Recommandation pour la prise en charge du patient durant la période post-opératoire

Maintien du rémifentanil en analgésie post-opératoire avant extubation

Il est recommandé de maintenir le débit de perfusion de rémifentanil au débit utilisé à la fin de l'intervention durant le transfert en salle de réveil. A l'arrivée en salle de réveil, le niveau d'analgésie et de sédation du patient devra être étroitement monitoré et le débit de perfusion sera ajusté en fonction des besoins du patient (voir rubrique Posologie et mode d'administration.3 pour plus d'informations sur la prise en charge des patients en Unité de Soins Intensifs).

Mise en place d'un relais analgésique avant l'arrêt du rémifentanil

Compte tenu de la disparition très rapide de l'effet du rémifentanil, l'activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration. Un relais par agents analgésiques et sédatifs devra être instauré suffisamment tôt avant l'arrêt de la perfusion du rémifentanil pour permettre à ces agents de prouver leur effet thérapeutique. Il est donc recommandé que le choix de ces agents, des doses et du moment de l'administration soit planifié avant le sevrage de la ventilation assistée du patient.

Recommandations pour l'arrêt du rémifentanil

Compte tenu de la disparition très rapide de l'effet du rémifentanil, une hypertension, des frissons et des douleurs ont été rapportés chez des patients en chirurgie cardiaque, immédiatement après l'arrêt de la perfusion (voir rubrique Effets indésirables). Pour réduire ce risque d'événements indésirables, un relais analgésique adéquat doit être mis en place (comme décrit plus haut), avant d'arrêter la perfusion de rémifentanil. Jusqu'à cet arrêt, le débit de perfusion doit être réduit par paliers d'au moins 25 % en respectant des intervalles d'au moins 10 minutes.

Pendant le sevrage de la ventilation artificielle, le débit de perfusion de rémifentanil ne doit pas être augmenté. La titration doit uniquement être diminuée et accompagnée si besoin de l'administration d'autres analgésiques. Les variations de paramètres hémodynamiques du type hypertension et tachycardie doivent être traitées par des traitements appropriés.

Lors de l'administration d'agents morphiniques en relais analgésique, les patients doivent être étroitement monitorés. Le bénéfice d'une prise en charge optimale de l'analgésie post-opératoire doit toujours être évalué en fonction du risque potentiel de dépression respiratoire de ces agents.

Administration en mode " AIVOC " (Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration)

Induction et entretien de l'anesthésie

En cas d'administration en mode " AIVOC ", le rémifentanil doit être utilisé en association avec un agent hypnotique inhalé ou administré par voie intraveineuse au cours de l'induction et de l'entretien de l'anesthésie chez les patients adultes ventilés (voir Tableau 4 Posologies de rémifentanil recommandées pendant l'anesthésie générale pour chirurgie cardiaque à la rubrique Posologie et mode d'administration.2). En association avec ces agents, une analgésie appropriée à la chirurgie cardiaque est généralement atteinte pour des concentrations sanguines cibles de rémifentanil plus élevées que celles utilisées pour les actes de chirurgie générale. Des concentrations sanguines allant jusqu'à 20 nanogrammes/ml ont été utilisées dans le cadre des études cliniques avec titration du rémifentanil en fonction de la réponse individuelle du patient. Aux doses recommandées ci-dessus, le rémifentanil réduit de façon significative la quantité d'agent hypnotique requise pour entretenir l'anesthésie. En conséquence, l'isoflurane et le propofol doivent être administrés selon les recommandations préalablement énoncées afin d'éviter une augmentation des effets hémodynamiques (hypotension et bradycardie) du rémifentanil (voir Tableau 4 Posologies de rémifentanil recommandées pendant l'anesthésie générale pour chirurgie cardiaque).

Pour des informations sur les concentrations sanguines de rémifentanil obtenues sous perfusion en mode manuel, voir Tableau 2 Concentrations sanguines en rémifentanil (nanogrammes/ml) estimées à l'aide du modèle pharmacocinétique Minto (1997) à la rubrique Posologie et mode d'administration.1.1.

Recommandations pour la poursuite/l'arrêt pendant la période post-opératoire immédiate

En mode " AIVOC " à la fin de l'acte chirurgical, lorsque la perfusion de rémifentanil est arrêtée ou lorsque sa concentration cible est réduite, la respiration spontanée du patient doit se rétablir à des concentrations calculées de rémifentanil allant de 1 à 2 nanogrammes/ml. Comme dans le cas d'une perfusion manuelle, l'analgésie post-opératoire doit être démarrée avant la fin de l'intervention chirurgicale à l'aide d'analgésiques de longue durée d'action (voir Recommandations pour l'arrêt du rémifentanil à la rubrique Posologie et mode d'administration.1.1).

Les données étant insuffisantes, l'utilisation de rémifentanil en mode " AIVOC " n'est pas recommandée pour le contrôle de l'analgésie post-opératoire.

3 Utilisation en Unité de Soins Intensifs

3.1 Adultes

Le rémifentanil peut être utilisé pour l'analgésie des patients ventilés en Unité de Soins Intensifs. Si nécessaire, des agents sédatifs seront associés.

Lors d'essais cliniques contrôlés, le rémifentanil a été étudié pendant des durées allant jusqu'à 3 jours chez les patients en Unité de Soins Intensifs. Comme la tolérance et l'efficacité du rémifentanil n'ont pas été établies au-delà de 3 jours, l'utilisation du rémifentanil n'est pas recommandée pour des durées de traitement supérieures à 3 jours.

L'utilisation de rémifentanil en mode " AIVOC " n'ayant pas été étudiée chez les patients en Unité de Soins Intensifs, ce mode d'administration n'est pas recommandé chez ces patients.

Chez l'adulte, il est recommandé de démarrer la perfusion de rémifentanil à un débit allant de 0,1 microgrammes/kg/min (6 microgrammes/kg/h) à 0,15 microgrammes/kg/min (9 microgrammes/kg/h). Le débit de perfusion doit être augmenté par paliers de 0,025 microgrammes/kg/min (1,5 microgrammes/kg/h) jusqu'au niveau désiré de sédation et d'analgésie. Un intervalle d'au moins 5 minutes devra être prévu entre 2 ajustements posologiques. Le niveau de sédation et d'analgésie doit être surveillé attentivement, réévalué régulièrement et la vitesse de perfusion de rémifentanil doit être ajustée en conséquence. Si un débit de perfusion de 0,2 microgrammes/kg/min (12 microgrammes/kg/h) est atteint et qu'une sédation complémentaire est nécessaire, il est recommandé d'associer un agent sédatif approprié (voir ci-dessous). La dose d'agent sédatif doit être adaptée (titration) pour obtenir le niveau de sédation désiré. Si une analgésie supplémentaire est nécessaire, le débit de perfusion du rémifentanil peut être à nouveau augmenté par paliers de 0,025 microgrammes/kg/min (1,5 microgrammes/kg/h).

Le tableau suivant résume les débits de perfusion initiaux et les intervalles posologiques usuels pour l'analgésie et la sédation :

Tableau 5 : Posologies de rémifentanil recommandées pour l'utilisation en Unité de Soins Intensifs

Perfusion continue microgrammes/kg/min (microgrammes/kg/h)

Débit initial

Intervalle posologique

0,1 (6) à 0,15 (9)

0,006 (0,38) à 0,74 (44,4)

L'administration de rémifentanil en bolus n'est pas recommandée pour les patients en Unité de Soins Intensifs.

L'utilisation de rémifentanil réduit les besoins posologiques des agents sédatifs associés. En cas de besoin, les doses initiales usuelles d'agents sédatifs sont données ci-dessous :

Tableau 6 : Dose initiale recommandée d'agents sédatifs (si besoin)

Agents sédatifs

Bolus (mg/kg)

Débit de perfusion (mg/kg/h)

Propofol

Jusqu'à 0,5

0,5

Midazolam

Jusqu'à 0,03

0,03

Les agents sédatifs doivent être administrés séparément afin de permettre leur titration.

Analgésie complémentaire pour les patients ventilés subissant des interventions douloureuses

Le débit de perfusion du rémifentanil peut être augmenté afin de fournir une couverture analgésique complémentaire pour les patients ventilés subissant des interventions douloureuses telles qu'aspirations endotrachéales, pansements et kinésithérapie. Avant le début de la stimulation, il est recommandé de maintenir, pendant au moins 5 minutes, un débit de perfusion d'au moins 0,1 microgrammes/kg/min (6 microgrammes/kg/h). D'autres ajustements posologiques peuvent être réalisés toutes les 2 à 5 minutes en augmentant le débit de perfusion par paliers de 25 à 50 %, en prévision ou en réponse à un besoin complémentaire en analgésie. Durant la stimulation douloureuse, le débit moyen de perfusion est de 0,25 microgrammes/kg/min (15 microgrammes/kg/h) avec un maximum de 0,74 microgrammes/kg/min (45 microgrammes/kg/h) pour obtenir une analgésie complémentaire.

Mise en place d'un relais analgésique avant l'arrêt du rémifentanil

Quelle que soit la durée de la perfusion et compte tenu de la disparition très rapide de l'effet analgésique du rémifentanil, l'activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l'arrêt. Après l'administration de rémifentanil, la possibilité d'un phénomène de tolérance et d'une hyperalgie doit être envisagée. Par conséquent, avant l'arrêt de la perfusion de rémifentanil, un relais analgésique et sédatif doit être mis en place, pour prévenir l'hyperalgie et les modifications hémodynamiques associées. Ce relais doit être mis en place suffisamment tôt pour permettre à ces agents d'être efficaces. Le choix de ces agents, des doses et du moment de l'administration est recommandé avant l'arrêt du rémifentanil. Parmi les différentes possibilités d'analgésie, il peut être envisagé l'administration d'agents analgésiques de longue durée d'action par voie orale, intraveineuse ou loco-régionale. Cette administration sera contrôlée par l'infirmière ou le patient. Ces techniques devront systématiquement être adaptées aux besoins du patient, au fur et à mesure de la réduction du débit de perfusion du rémifentanil.

Un phénomène de tolérance peut éventuellement se produire lors d'une administration prolongée d'agents morphiniques.

Recommandation pour l'extubation et l'arrêt du rémifentanil

Afin de permettre un réveil de qualité après administration de rémifentanil, il est recommandé d'adapter le débit de perfusion de rémifentanil par paliers de 0,1 microgrammes/kg/min (6 microgrammes/kg/h) sur une période d'une heure avant l'extubation.

Après extubation, le débit de perfusion doit être réduit par paliers de 25 % en respectant des intervalles d'au moins 10 minutes entre chaque palier jusqu'à arrêt de la perfusion. Pendant le sevrage ventilatoire, le débit de perfusion du rémifentanil ne doit pas être augmenté, mais diminué et, si besoin, d'autres agents analgésiques peuvent être associés au rémifentanil.

A l'arrêt du rémifentanil, la tubulure de perfusion doit être purgée ou débranchée pour éviter toute administration accidentelle ultérieure.

Lors de l'administration d'agents morphiniques en relais analgésique, les patients doivent faire l'objet d'un monitoring attentif. Le bénéfice d'une prise en charge optimale de l'analgésie doit toujours être évalué en fonction du risque potentiel de dépression respiratoire de ces agents.

3.2 Enfants en Unité de Soins Intensifs

En l'absence de données disponibles en pédiatrie, l'utilisation du rémifentanil chez les enfants en Unité de Soins Intensifs n'est pas recommandée.

3.3 Insuffisants rénaux en Unité de Soins Intensifs

Aucun ajustement des doses recommandées ci-dessus n'est nécessaire chez les patients insuffisants rénaux y compris ceux sous dialyse. Cependant, la clairance du métabolite acide carboxylique est diminuée chez les insuffisants rénaux (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

4 Terrains particuliers

4.1 Patients âgés (plus de 65 ans)

Anesthésie générale

Il convient d'être prudent en cas d'administration de rémifentanil dans cette population. Chez les patients âgés de plus de 65 ans, les posologies initiales recommandées pour l'adulte doivent être diminuées de moitié, puis adaptées (titration) aux besoins de chaque patient, étant donné la sensibilité accrue constatée des sujets âgés aux effets pharmacologiques du rémifentanil. Cet ajustement des doses s'applique pour toutes les phases de l'anesthésie : induction, entretien de l'anesthésie générale et sédation de la douleur post-opératoire immédiate.

En mode " AIVOC ", du fait d'une sensibilité accrue des patients âgés au rémifentanil, la concentration initiale cible doit être de 1,5 à 4 nanogrammes/ml avec adaptation ultérieure (titration) en fonction de la réponse du patient.

Anesthésie générale pour chirurgie cardiaque

Il n'est pas nécessaire de réduire la dose initiale (voir rubrique Posologie et mode d'administration.2).

Soins intensifs

Il n'est pas nécessaire de réduire la dose initiale (voir rubrique Utilisation en Unité de Soins Intensifs ci-dessus).

4.2 Patients obèses

En cas d'administration par perfusion en mode manuel chez un patient obèse, la posologie de rémifentanil doit être réduite et basée sur le poids idéal théorique du patient car la clairance et le volume de distribution du rémifentanil sont mieux corrélés au poids idéal théorique qu'au poids réel.

Sur la base du calcul de la masse maigre corporelle (LBM) utilisé dans le modèle de Minto, le LBM peut être sous-évalué chez les femmes présentant un indice de masse corporelle (BMI) supérieur à 35 kg/m2 et chez les hommes présentant un BMI supérieur à 40 kg/m2. Afin d'éviter un sous-dosage chez ces patients, le rémifentanil doit être soigneusement adapté (titration) à la réponse individuelle.

4.3 Insuffisance rénale

Sur la base des données disponibles à ce jour, une adaptation posologique chez les patients ayant une altération de la fonction rénale n'est pas nécessaire y compris chez les patients en Unité de Soins Intensifs. Toutefois, chez ces patients la clairance du métabolite acide carboxylique est diminuée.

4.4 Insuffisance hépatique

Le profil pharmacocinétique du rémifentanil restant inchangé chez les patients présentant une altération des fonctions hépatiques, aucune adaptation posologique ne se justifie dans cette population. Toutefois, les patients atteints d'une insuffisance hépatique sévère peuvent être légèrement plus sensibles aux effets dépresseurs respiratoires du rémifentanil (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Ces patients nécessitent donc une surveillance étroite et la posologie de rémifentanil doit être adaptée (titration) aux besoins individuels de chaque patient.

4.5 Neurochirurgie

L'expérience clinique limitée en neurochirurgie a montré que des recommandations posologiques particulières n'étaient pas nécessaires.

4.6 Patients de classes ASA III/IV

Anesthésie générale

Comme les effets hémodynamiques des opioïdes puissants risquent d'être plus prononcés chez les patients de classes ASA III/IV, l'administration de rémifentanil doit être réalisée avec précaution dans cette population. Il est donc recommandé de réduire la dose initiale et d'adapter ultérieurement le débit jusqu'à obtention de l'effet souhaité.

Les données disponibles en pédiatrie sont insuffisantes pour permettre des recommandations posologiques. En mode " AIVOC " chez les patients ASA III ou IV, une concentration cible initiale plus faible (1,5 à 4 nanogrammes/ml) devra être utilisée, avec adaptation ultérieure (titration) en fonction de la réponse du patient.

Anesthésie générale pour chirurgie cardiaque

Il n'est pas nécessaire de réduire la dose initiale (voir rubrique Posologie et mode d'administration.2).

5 Débits de perfusion de rémifentanil recommandés en mode manuel

Tableau 7 : Débit de perfusion de rémifentanil (ml/kg/h)

Débit d'administration

Débit de perfusion (ml/kg/h) pour des concentrations en solution de

(µg/kg/min)

20 µg/ml

25 µg/ml

50 µg/ml

250 µg/ml

1 mg/50ml

1 mg/40ml

1 mg/20ml

10 mg/40ml

0,0125

0,038

0,03

0,015

Non recommandé

0,025

0,075

0,06

0,03

Non recommandé

0,05

0,15

0,12

0,06

0,012

0,075

0,23

0,18

0,09

0,018

0,1

0,3

0,24

0,12

0,024

0,15

0,45

0,36

0,18

0,036

0,2

0,6

0,48

0,24

0,048

0,25

0,75

0,6

0,3

0,06

0,5

1,5

1,2

0,6

0,12

0,75

2,25

1,8

0,9

0,18

1,0

3,0

2,4

1,2

0,24

1,25

3,75

3,0

1,5

0,3

1,5

4,5

3,6

1,8

0,36

1,75

5,25

4,2

2,1

0,42

2,0

6,0

4,8

2,4

0,48

Tableau 8 : Débit de perfusion de rémifentanil (ml/h) pour une solution à 20 microgrammes/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(µg/kg/min)

5

10

20

30

40

50

60

0,0125

0,188

0,375

0,75

1,125

1,5

1,875

2,25

0,025

0,375

0,75

1,5

2,25

3,0

3,75

4,5

0,05

0,75

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

0,075

1,125

2,25

4,5

6,75

9,0

11,25

13,5

0,1

1,5

3,0

6,0

9,0

12,0

15,0

18,0

0,15

2,25

4,5

9,0

13,5

18,0

22,5

27,0

0,2

3,0

6,0

12,0

18,0

24,0

30,0

36,0

0,25

3,75

7,5

15,0

22,5

30,0

37,5

45,0

0,3

4,5

9,0

18,0

27,0

36,0

45,0

54,0

0,35

5,25

10,5

21,0

31,5

42,0

52,5

63,0

0,4

6,0

12,0

24,0

36,0

48,0

60,0

72,0

Tableau 9 : Débit de perfusion de rémifentanil (ml/h) pour une solution à 25 microgrammes/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(µg/kg/min)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0,0125

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,025

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,05

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,075

1,8

3,6

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,1

2,4

4,8

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,15

3,6

7,2

10,8

14,4

18,0

21,6

25,2

28,8

32,4

36,0

0,2

4,8

9,6

14,4

19,2

24,0

28,8

33,6

38,4

43,2

48,0

Tableau 10 : Débit de perfusion de rémifentanil (ml/h) pour une solution à 50 microgrammes/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(µg/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,025

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,05

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,075

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

0,1

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,15

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,2

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,25

9,0

12,0

15,0

18,0

21,0

24,0

27,0

30,0

0,5

18,0

24,0

30,0

36,0

42,0

48,0

54,0

60,0

0,75

27,0

36,0

45,0

54,0

63,0

72,0

81,0

90,0

1,0

36,0

48,0

60,0

72,0

84,0

96,0

108,0

120,0

1,25

45,0

60,0

75,0

90,0

105,0

120,0

135,0

150,0

1,5

54,0

72,0

90,0

108,0

126,0

144,0

162,0

180,0

1,75

63,0

84,0

105,0

126,0

147,0

168,0

189,0

210,0

2,0

72,0

96,0

120,0

144,0

168,0

192,0

216,0

240,0

Tableau 11 : Débit de perfusion de rémifentanil (ml/h) pour une solution à 250 microgrammes/ml

Débit de perfusion

Poids du patient (kg)

(µg/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,1

0,72

0,96

1,20

1,44

1,68

1,92

2,16

2,40

0,15

1,08

1,44

1,80

2,16

2,52

2,88

3,24

3,60

0,2

1,44

1,92

2,40

2,88

3,36

3,84

4,32

4,80

0,25

1,80

2,40

3,00

3,60

4,20

4,80

5,40

6,00

0,5

Contre indications

REMIFENTAMIL TEVA contenant de la glycine, son administration par voie péridurale ou intrathécale est contre-indiquée (voir rubrique Données de sécurité précliniques).

REMIFENTAMIL TEVA est contre-indiqué en cas d'hypersensibilité au rémifentanil ou à d'autres dérivés du fentanyl ou à l'un des excipients.

L'utilisation de rémifentanil en monothérapie durant l'induction de l'anesthésie est contre-indiquée.

Effets indésirables Remifentanil Teva

Les effets indésirables les plus fréquemment observés avec le rémifentanil découlent directement de la pharmacologie des agonistes morphiniques µ.

Les fréquences des effets indésirables ci-dessous sont définies comme :

Très fréquents (≥ 1/10), Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10), Peu fréquents (≥ 1/1000 à 1/100), Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1000) et Très rares (< 1/10 000), Fréquence indéterminée (ne pouvant pas être estimé à partir des données disponibles).

Leur incidence est indiquée ci-dessous pour chaque classe d'organe :

Affections du système immunitaire

Rares :

Réactions allergiques incluant des réactions anaphylactiques en association avec un ou plusieurs agents anesthésiques.

Troubles psychiatriques

Indéterminée:

Dépendance

Troubles du système nerveux

Très fréquents :

Rigidité des muscles du squelette

Rares :

Sédation (durant la phase de réveil)

Troubles cardiaques

Fréquents :

Bradycardie

Rares :

Asystolie/arrêt cardiaque, habituellement précédé de bradycardie et souvent en association avec d'autres agents anesthésiques.

Affections vasculaires

Très fréquents :

Hypotension

Fréquents :

Hypertension post-opératoire

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquents :

Dépression respiratoire aiguë, apnée

Peu fréquents :

Hypoxie

Troubles gastro-intestinaux

Très fréquents :

Nausées, vomissements

Peu fréquents :

Constipation

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquents :

Prurit

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquents :

Frissons post-opératoires

Peu fréquents :

Douleurs post-opératoires

Remifentanil Teva existe aussi sous ces formes

Remifentanil Teva

Voir aussi les génériques de Ultiva

Remifentanil Mylan

Remifentanil Teva

Remifentanil B Braun

Remifentanil Hospira

Remifentanil Actavis



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