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Pourquoi la sécu refuse de me rembourser ?

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  • Pourquoi la sécu refuse de me rembourser ?



    Bonjour,

    Ma mère a consulté un gynécologue au mois de janvier. Comme le veut la nouvelle réforme, elle n'est donc pas passée par un généraliste et a consulté directement le gynéco. Or la sécu lui a refusé le remboursement car il s'est avéré que le gynéco a oublié de cocher la fameuse case ... direct spécifique" sur la feuille de soins. Ma mère est déjà allé expliquer le cas à la Sécu mais après vérification celle-ci vient à nouveau de refuser le remboursement pour le meme motif à savoir "le docteur X n'a pas coché la case ... direct spécifique". Mais pourquoi la Sécu refuse donc t'elle ce remboursement? Car de toute facon meme si cette case n'est pas coché cela ne change rien puisque le gynéco fait partie de la liste des médecins que l'on peut aller voir directement.
    Ma question est donc comment pouvais t'on savoir qu'il fallait cocher cette case ? N'est ce pas au docteur de savoir bien remplir la feuille de soins ? Ce n'est pas à l'assuré de remplir et de faire le boulot du docteur !!! Et perdre 60 euros comme ca alors que le docteur n'a pas fait son travail c vraiment injuste.
    Quel est son recours ? Quelle procédure ou à quel organisme peut elle faire valoir son bon droit ? car c quand meme une consultation à 60 euros.
    Merci par avance.

  • As-tu déclaré un médecin traitant



    Cela m'étonne que la sécu refuse de te rembourser.....elle rembourse moins....c'est tout.

    Même si tu n'as pas besoin d'aller chez le médecin traitant avant d'aller voir la gynéco et l'ophtalmo il faut quand même avoir déclaré un médecin traitant.

    Il y a aussi des cas bien précis pour le gynéco, c'est :

    ** Suivi régulier :
    - Pour la gynécologie, les soins concernés sont : les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'IVG médicamenteuse.
    - Pour l'ophtalmologie, les soins concernés sont : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

    c'est uniquement pour ces cas que tu ne dois pas passer par ton médecin traitant.

    Lavatere

    Commentaire


    • As-tu déclaré un médecin traitant
      Il faut que ta mère



      retourne voir le médecin pour qu'il coche la bonne case.

      Je pense que la sécu ne lui refuse pas le règlement, elle lui fait un retour pour pouvoir la rembourser correctement.

      Lavatere

      Commentaire


      • Tu indiques



        que la gynéco fait parti des médecins que tu peux aller voir sans passer par ton médecin traitant.....il faut quand même préciser que pour aller voir son gynéco directement sans allez voir son médecin traitant est pour des cas bien particulier

        ** Suivi régulier :
        - Pour la gynécologie, les soins concernés sont : les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'IVG médicamenteuse.
        - Pour l'ophtalmologie, les soins concernés sont : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

        C'est quand même à savoir, et je pense que beaucoup de personnes ne le savent pas.

        Lavatere

        Commentaire


        • Tu indiques
          Oups



          je viens de m'apercevoir que je te l'avais déjà dit.

          Lavatere

          Commentaire


          • Il faut que ta mère
            Oui



            c'est bien ca, sinon elle aurait remboursé mais 10% de moins que si le médecin avait coché la bonne case

            Commentaire


            • Il faut que ta mère
              Le problème



              est que l'original de la feuille de soin n'est plus en sa possession. Peux t'on dans ce cas la récupérer?
              Mici pour vos réponses

              Commentaire


              • As-tu déclaré un médecin traitant
                Oui



                elle a déclaré un médecin traitant.
                Il s'agissait d'un examen de contrôle annuel.

                Commentaire


                • Tu indiques
                  C quoi



                  cette fameuse commission? Aurais tu l'adresse ?
                  Mici pour ta réponse

                  Commentaire


                  • Je ne pense pas



                    que la commission de recours gracieux serve à qq chose pour ton cas.....surtout par rapport à la somme.

                    Je crois que je t'ai dit ce qu'il y avait à faire. As-tu demandé à ton docteur......je pense que c'est la première chose à faire.

                    Lavatere

                    Commentaire


                    • Je ne comprends pas



                      tu dis dans un post plus bas que la feuille de soin n'est plus en ta possession ?

                      Elle n'est conservée par la sécu lors du paiement, s'il n'y a pas paiement pour qq raisons que ce soit elle est retournée aux assurés.

                      Lavatere

                      Commentaire


                      • Un refus ?



                        Il s'agit d'un refus ? ou d'un remboursement à 60% ?

                        Si c'est un refus, la sécu ne rembourse RIEN, tu as du recevoir une lettre de refus, indiquant le motif de ce refus. En aucun cas une case cochée ou non peut être le motif d'un refus, il doit y avoir autre raison (pas de droits ouverts par exemple).

                        Si c'est un remboursement à 60%, c'est suite à la réforme, soit le médecin n'a pas coché ... direct" (à tort ou à raison), soit il n'y a pas de médecin traitant enregistré dans le dossier.

                        Dans le 1er cas (refus), tu peux contester auprès de la Comission de Recours Amiable en faisant un courrier (par besoin de recommandé).

                        Dans le 2eme cas (erreur de taux de remboursement), il faut faire une réclamation en joignant, le cas échéant, une feuille de soins rectificative (avec la fameuse case cochée, si le médecin estime qu'il a fait une erreur la première fois).

                        Commentaire

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