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À propos des "affections de longue durée", liste ou hors liste et du remboursement à 100% ou non

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  • À propos des "affections de longue durée", liste ou hors liste et du remboursement à 100% ou non



    Bonjour à toutes et tous,

    ma question s'adresse soit aux personnes super-calées en couverture sociale, soitt aux personnes, qui, comme moi, sont atteints par une "affection de longue durée"

    Voici mon problème :

    Je suis atteint par une affection de longue durée, qui fait partie de la liste des 30 maladies (ALD 30) qui donnent droit automatiquement à l'exnoration du ticket modérateur (le "100%").

    Jusqu'en décembre dernier, j'étais étudiante et donc inscrite à la sécurité sociale étudiante SMEREP.
    Mon attestation Vitale disait (en gros, je ne l'ai pas sous les yeux) :

    "affection de longue durée (ALD 30).
    actes en rapport avec l'affection exonérante (maladie de la liste), 100%.
    Autres cas : 100% et vignettes bleues à 35%."

    J'étais donc remboursée à 100% pour tout, sauf les vignettes bleues.

    En janvier de cette année, n'étant plus étudiante, je suis passée au régime général, la caisse primaire d'assurance maladie.
    Et le problème, c'est que sur ma nouvelle attestation Vitale, il est écrit :
    "Si maladie du protocole (ALD 31, HORS LISTE), 100%
    Si maladie différente, taux usuels du régime général."


    Donc, ce qui m'embete moi , c'est d'avoir perdu l'avantage que j'avais à la SMEREP.
    Et ce qui m'intrigue , c'est que ma maladie est une maladie de la liste, et que sur ma nouvelle attestation, il est ecrit qu'elle est hors liste.

    Je me demandais donc si la différence de remboursement venait :
    -de cette erreur (liste/hors liste)?
    - ou d'une difference de couverture entre la SMEREP et la CPAM ?
    -ou d'une erreur de la SMEREP qui n'aurait jamais dû m'appliquer ces taux de remboursement ?

    toute personne ayant une opinion, une idée, ou un temoignage à m'apporter serait la bienvenue

    Merci.

    Punky

  • C'est bizarre...



    Si ta maladie est dans la liste (et il n'y a pas de raison qu'on l'en ait enlevée), tu dois être remboursée à 100% pour cette maladie et seulement pour celle-ci, et uniquement sur des ordonnances spéciales.

    A la SMEREP, c'était soit une erreur, soit une particularité de la SMEREP qui te donnait droit à 100% sur tout.

    Je te conseille de contacter quand même ta CPAM pour savoir s'il n'ont pas fait erreur sur le classement de ton affection.

    Voilà

    Commentaire


    • C'est bizarre...
      J'ai une fille qui est à 100 %



      et tous les 2 ans, on me demande de remplir un dossier de le faire valider par le médecin qui la suit depuis le début de sa maladie.
      Peut-être ton 100 % est-il arrivé à échéance et que tu dois refaire ton dossier. Pour l'heure, on est tranquille, la sécu la prend en charge jusqu'en 2010 !
      Peut-être aussi, comme tu changes de sécu, tu dois tout refaire. Un centre de sécu tout seul, c'est déjà la panique, alors imagine quand deux centres doivent tout coordonner....Impossible.
      Je te conseille donc de faire le nécessaire auprès de ta nouvelle caisse afin de retrouver tes droits.
      Meilleure santé.

      Commentaire


      • Hello punky !



        je suis avec attention tes conseils du forum beauté !
        en fait je pense que le problème que tu rencontres vient du fait que désormais tu n'as plus de mutuelle (la smerep est aussi une mutuelle n'est ce pas ?)
        donc tu es prise en charge à 100 % pour tout
        ce qui concerne ton affection sur liste (ALD 30)si ton problème de santé fait partie d'une liste pré-établie de 30 pathologies ou hors liste (ALD 31)si elle n'en fait pas partie
        (ton médecin pourra te le dire)
        si tu souhaites être prise en charge à 100% pour le reste il me semble que tu devrais prévoir une mutuelle complémentaire santé...
        garance


        Commentaire


        • J'ai une fille qui est à 100 %
          Hello lola8010 ...



          ben moi aussi mes droits courent jusqu'en 2009 ou 2010 je crois (les jours de cynisme, je me demande si c'est parce qu'ils prevoient que je meures avant, et les jours d'optimisme, je me dis que c'est parce qu'ils prevoient que je guerirai peut-être d'ici là )

          En fait l'autre problème, c'est que je reprends mes études dans un mois, donc je ne sais pas si je dois rester à la CPAM ou si je peux retourner à la SMEREP ... Et si le 100% total est un plus de la SMEREP, il serait plus interessant pour moi d'y retourner, mais si c'étaitt une erreur, il vaut mieux que j'aille à la MNEF car leur complémentaire a l'air mieux

          je crois que je vais devoir aller dans la joie et la bonne humeur à mon centre de sécu ou demander un RDV avec l'assistante sociale de l'hopital saint-antoine ...

          merci.

          Punky

          Commentaire


          • Hello punky !
            Bonjout garance !



            ouaip, je suis plus souvent (trop souvent? ) sur le forum beauté, c'est un peu plus fun

            non je n'avais pas de mutuelle complémentaire à la SMEREP ... car de toute façon il me semble que leur complémentaire prend aussi en charge les vignettes bleues et moi ce n'était pas mon cas ...

            sinon pour l'ALD 30/31, j'ai enquêté, et mon affection (VIH), fait bien partie des 30 pathologies de la liste, c'est même écrit en toutes lettres (virus de l'immuno-déficience humaine)... donc je ne comprends vraiment pas ce qu'a fait la CPAM ...

            toujours après enquête, il semblerait que la couverture dont je beneficiais s'applique aux ALD30 doublées d'une invalidité, ce qui n'est heureusement pas mon cas ... c'est étrange

            enfin bon je vais voir tout ça avec l'assistante sociale à l'hop Saint-Antoine, ce sera plus simple je pense (reste à décrocher un rdv avant le mois de juin 2007 )

            Punky

            Commentaire


            • Hello lola8010 ...
              Coucou punky



              Je ne veux pas m'avancer mais il me semble que quand on est étudiant et qu'on prend la sécu, on la prend pour une année entière, d'Octobre à Septembre. Renseigne-toi auprès de la SMEREP, tu es peut-être encore couverte par eux. Quel dommage d'avoir cotisé 2 fois au lieu d'une.
              J'espère que je me trompe. Bises.

              Commentaire


              • Bonjout garance !
                Hello punky !



                oui on dirait bien qu'il y a eu deux erreurs successives dans ton dossier
                cela dit je ne pense pas qu'il y ai de différences significatives entre une ald 30 et une ald 31 au niveau des droits, il suffit juste que tu signales l'erreur à ton centre de sécurité sociale
                pour ce qui est hors ald, tu devrais peut-être prendre une mutuelle complémentaire
                c'est en tout cas l'option que j'ai choisie ayant moi aussi une ald 30 (tu as raison le forum beauté est décidemment plus fun !)
                mais il y a qqs années que je ne suis plus étudiante même si je l'ai été longtemps (j'ai 38 ans)!!
                bises
                garance




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                • Remboursement



                  Tu n'es jamais remboursée à 100 % pour tout. Tu n'es remboursée à 100 % par la sécu que pour les trucs en rapport avec ta maladie longue durée. Evidemment on peut s'arranger avec son médecin quand on a une grippe ou un rhume pour qu'ils prescrivent les médocs sur une feuille 100 % en arguant que si on a une rhume ou une grippe c'est qu'on est fragile en raison de notre "affection longue durée".
                  Si vraiment tu veux être remboursée pour tout sans problème il faut prendre une mutuelle.
                  J'avais une gynéco qui me mettait sa consult et les médocs sur le 100 %. Elle me disait "vous avez été assez emmerdée,vous en avez assez bavé comme ça" bref elle était compréhensive.
                  Je suis en ALD depuis 12 ans donc je peux te renseigner !!!Et à vie malheureusement (mais tu vois depuis 2 ans ils m'ont inscrit le 100 % pour jusqu'en 2026 !!!! En 92 c'était écrit jusqu'en 1997, puis en 1997 jusqu'en 2000, j'ia l'impression que c'est arbitraire parce que depuis le début ils savent que mon affection longue durée durera toujours (transplantation d'organe).
                  Enfin dernier conseil : on doit te fournir une attestation de sécu où le 100 % n'est pas écrit (en plus d'une attestation où le 100 % est écrit)c'est pour ton employeur.

                  Commentaire


                  • Coucou punky
                    Re !



                    en fait, la sécu étudiante te couvre jusqu'au 31 décembre de l'année suivant la rentrée (pour la rentrée d'octobre 2001, j'étais couverte jusqu'en décembre 2002).
                    Mais à la rentrée 2002, je n'étais pas étudiante, donc il a fallu que je transfère mon dossier à la CPAM de mon domicile en janvier 2003 pour continuer à être couverte. Car heureusement, on est couverts pendant trois ans après la fin de ses études, gratutitement, par sa CPAM.

                    Mais comme là je reprends mes études , je dois encore changer de caisse ...

                    Merci encore.

                    Punky

                    Commentaire


                    • Re !
                      Erreur ?



                      Salut Punky,

                      A moi d'essayer de t'aider maintenant !

                      Alors, moi, je pense qu'il y a peut-être une erreur. Il faut que tu te renseignes, mais n'hésites pas à appeller différentes personnes de la sécu car les gens ne sont pas tjrs au courant, certains s'en foutent, d'autres vont s'informer ...

                      Mon cas : j'ai une maladie de longue durée (intolérance au gluten) détectée depuis de 2 ans maintenant. Et bien pr être remboursée de mes aliments sans gluten (des aliments avec des vignettes blanches, si si ! achetés en mag Bio), il a fallu que je me dépatouille tte seule avec cette grande administration qu'est la sécu : personne ne me donnait la même information.

                      Tu as déjà un N en 0 800 ... qquepart sur les feuilles de remboursement sur le site internet. Je sais plus où je l'avais trouvé. C'est un centre téléphonique de la sécu. C'est pas mal, ça dépend sur qui tu tombes.

                      Ensuite : contacte au tél ton centre CPAM. Et puis si besoin, il va falloir te déplacer et faire la queue.

                      Moi, j'habite aussi à Paris, et les CPAM, selon les quartiers, n'ont pas la même politique de remboursement. Va savoir prq ...
                      Je m'explique : je suis remboursée à 65% du montant maxi remboursé par produit (qui est bien sür inférieur au prix d'achat du produit. Du genre : sur 4 les 400g de pain (= 5 grandes tranches), 1,92 sont remboursables. Et moi, je me fais rembourser 65 % de ces 1,92. Heureusement, j'ai une super mutuelle à mon travail, qui me rembourse le reste). Dans d'autres quartiers ou d'autres régions, ils ont un tx de rembt de 100%.
                      J'ai pas insisté plus auprès de ma CPAM car ma mutuelle complête. Mais bon, où est la logique?

                      Voilà : moralité : si tu penses que tu as droit à plus de rembt : alors bouge les un peu !

                      Personnellement, je ne penses pas que c'était un avantage SMEREP que tu avais.

                      bon, si ça a pû t'aider ...

                      bise

                      Commentaire

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