Psoriasis : le rhumatisme psoriasique

Le psoriasis peut, dans 10 à 30% des cas, s’associer à une atteinte articulaire. Il s'agit alors d'un rhumatisme inflammatoire chronique. On parle de rhumatisme psoriasique.

Le rhumatisme psoriasique peut débuter sur un mode aigu ou s’installer de manière insidieuse sur plusieurs années.

Différentes présentations cliniques sont possibles :

• Une atteinte mono articulaire (c’est-à-dire touchant une seule articulation) ou oligo articulaire (au maximum 3 articulations) dans 70% des cas. Le genou est souvent atteint avec possibilité d’épanchement parfois important et très inflammatoire.
• Une atteinte poly articulaire, qui mime une polyarthrite rhumatoïde. A la différence de la polyarthrite rhumatoïde, les examens immunologiques restent négatifs tout le long de l’évolution.
• Certaines atteintes sont très évocatrices du rhumatisme psoriasique : les dactylites, inflammation qui touche l’ensemble d’un doit ou d’un orteil donnant un aspect « en saucisse », l’atteinte des dernières phalanges contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, les douleurs des enthèses par exemple au tendon d’Achille.
• Une atteinte de la colonne vertébrale peut s’y associer, surtout en cas de présence du gène HLA B27.

L’âge de début est plus souvent entre 40 et 50 ans mais un début précoce ou tardif est possible.

Maladie de Still ou arthrite juvénile

La maladie de Still est une arthrite juvénile idiopathique (AJI). On estime qu’en France environ 5 000 enfants de moins de 16 ans sont atteints d'AJI. Quels sont les symptômes et comment la traiter ?

Les examens

Le diagnostic de rhumatisme psoriasique n'est pas toujours simple à réaliser à l'examen clinique par le médecin. Il peut s'aider d'examens biologiques par la prise de sang (la vitesse de sédimentation, ou la CRP peuvent être augmentées).

Les examens immunologiques (facteurs rhumatoïdes, anticorps anti citrulline) sont négatifs ce qui plaide contre une polyarthrite rhumatoïde.

Si elle est possible, la ponction articulaire trouve un liquide très inflammatoire sans cristaux ce qui écarte une goutte ou une chondrocalcinose.

Les radiographies peuvent montrer un aspect assez typique, avec l’association de lésions destructrices et constructrices mais il est important de faire le diagnostic de manière précoce, avant la survenue des destructions articulaires.

La recherche soigneuse de lésion de psoriasis y compris sur les ongles ou dans le cuir chevelu est très importante.

Il est important d'y penser en cas de douleurs articulaires suspectes et alors de vite aller consulter. Le traitement précoce pourra éviter une évolution de la maladie. Un psoriasis articulaire non traité peut entraîner des destructions ou des déformations des articulations.

Les traitements

Le traitement du rhumatisme psoriasique doit avoir pour objectif une rémission ou une activité minimale de la maladie. Dans les formes peut actives, ou touchant moins de trois articulations, les AINS ou des infiltrations peuvent être suffisantes pour contrôler la maladie.

En cas d’atteinte plus sévère, un traitement de fond est alors proposé. L’efficacité de ces traitements a été beaucoup moins bien évaluée que dans la polyarthrite rhumatoïde. Ont été validés la sulfasalazine, la ciclosporine et le léflunomide. Leur efficacité est cependant modérée et surtout ils n’agissent pas sur les douleurs des enthèses. Les recommandations européennes placent en première ligne le méthotrexate, bien que le niveau de preuve soit faible. En pratique c’est un traitement souvent utilisé à des doses de 15 à 25 mg par semaine. Il n’existe pas de preuve d’une efficacité sur la prévention des lésions radiographiques avec le méthotrexate. Il est recommandé dans les formes actives (au moins une articulation douloureuse et au moins une articulation enflée) soit quand les AINS et les infiltrations ne contrôlent pas la maladie après 3 mois, soit d’emblée quand l’atteinte touche plus de 5 articulations, qu’il y a une dactylite, une atteinte radiographique, une inflammation sanguine. En cas d’échec ou d’intolérance du méthotrexate, on préconise en deuxième ligne la sulfasalazine ou le léflunomide.

En seconde ligne, plusieurs traitement biologiques ont fait la preuve de leur efficacité. Tous les anti-TNF alpha sont efficaces sur l’ensemble des manifestations du rhumatisme psoriasique y compris cutanées, avec une efficacité importante. Dans les essais, l’association au méthotrexate ne semble pas augmenter l’efficacité des anti TNF contrairement ce qui est observé dans la polyarthrite rhumatoïde. 

De nouvelles biothérapies ciblant la voie Il23/Th17 ont été récemment commercialisées : il s’agit de l’ustékinumab (Stélara) et le sécukinumab (Cosentyx). Ces deux molécules s’utilisent par voie sous cutanée seules ou en association au méthotrexate. La réponse clinique à 6 mois semble inférieure à celle observée avec les anti TNF alpha mais elle est similaire à un an ce qui suggère un effet plus progressif. Ces deux molécules sont aussi efficaces sur la peau. Les recommandations européennes préconisent une utilisation en deuxième ligne en cas d’échec ou d’intolérance à un anti TNF, mais les recommandations étasuniennes les placent sur le même plan.

Enfin, l’aprémilast (Otezla) est une petite molécule inhibant PDE4 avec une prise orale. Si son efficacité clinique dans le psoriasis est bien démontrée, l’efficacité sur les atteintes articulaire est inférieure aux biothérapies. Il est donc préconisé en cas de contre-indication à ces traitements. 

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Auteur : Dr Agnès Chabot, Mai 2017