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Rétinopathie diabétique

Publié par : rédaction Onmeda (30. décembre 2017)

© Shutterstock

La rétinopathie diabétique (RD) est une complication qui atteint la rétine des sujets diabétiques, et touchant généralement les 2 yeux.

Pour bien comprendre la rétinopathie diabétique, il convient d’abord d’expliquer la constitution et le rôle de la rétine.

La rétine est un tissu nerveux, fin et transparent, qui tapisse le fond de l’œil. Elle reçoit les impressions lumineuses pour les transmettre au cerveau par l'intermédiaire du nerf optique, qui les traduit en images. Elle est irriguée par une multitude de petits vaisseaux (capillaires) répartis en arrière de la rétine.

Un diabète déséquilibré fragilise les veines, et les vaisseaux capillaires sanguins qui deviennent perméables, entrainant des anomalies au niveau de la rétine qui vont affecter la vision, telles que :

  • des hémorragies (ou exsudats) : écoulement de sang hors du vaisseau sanguin
  • des anévrismes : dilatation d’un vaisseau sanguin
  • des ischémies : occlusion d’un vaisseau entrainant un défaut d'oxygénation
  • des néo-vaisseaux : création de vaisseaux (par la sécrétion de facteur de croissance) anormaux et fragiles qui provoquent des hémorragies
La rétinopathie diabétique est l'une des principales causes de cécité de l'adulte dans les pays occidentaux : environ 50 % des patients atteints de diabète présentent une RD à différents stades et il existe déjà une rétinopathie lors du diagnostic chez 20% des patients atteints de diabète de type 2.

La prévention et le dépistage précoce suivi d'un traitement adapté permettent le plus souvent d'éviter l'apparition de troubles visuels sévères ou d’une cécité.

Pour mieux comprendre, un schéma de l'anatomie de l'oeil :

Anatomie de l'oeil : iris, macula, rétine, ...

Causes et facteurs de risques

Le diabète modifie la qualité des petits vaisseaux sanguins qui irriguent notamment l'œil et plus précisément la rétine. La rétinopathie diabétique est classée en deux degrés d’atteinte :

La rétinopathie diabétique non proliférante

La rétinopathie diabétique non proliférante est la forme la plus fréquente (encore appelée rétinopathie simple ou précoce).

Elle correspond au début de l'évolution de la maladie et ne provoque en général aucune manifestation. Au fur et à mesure, des zones étendues de la rétine ne sont plus oxygénées. En réaction, la rétine produit de nouveaux vaisseaux encore plus fragiles.

La rétinopathie diabétique proliférante

La rétinopathie diabétique proliférante représente quant à elle la forme plus avancée et plus sévère.

Le phénomène s'amplifie et s'étend jusqu'à la macula (zone au milieu de la rétine où se situe le centre de la vision) et l’on retrouve un œdème maculaire (gonflement de la macula), responsable alors d’une baisse de l’acuité visuelle qui peut être très importante et que partiellement réversible.

Par ailleurs, les néovaisseaux peuvent saigner en nappe dans le vitré devant la rétine, responsable d’une perte de la vision. Ces phénomènes peuvent également conduire à l’apparition d'une fibrose qui entraine une traction de la rétine avec risque de décollement et responsable d’une perte définitive de la vision.

Les formes proliférantes de rétinopathie diabétique (RD) toucheraient jusqu’à 50 % des patients atteints de diabète de type 1 et environ 10 % des patients atteints de diabète de type 2 évoluant depuis 15 ans.

La gravité et les complications d'une rétinopathie diabétique sont liées à l'ancienneté du diabète ainsi qu'à un contrôle insuffisant de la glycémie et de la tension artérielle.

L'ancienneté du diabète est l'un des facteurs de risque les plus importants pouvant annoncer l'apparition d'une RD (chez les patients atteints de diabète de type 1, la prévalence est estimée à environ 8% à 3 ans, 25% à 5 ans, 60% à 10 ans et 80% à 15 ans).

D'autres facteurs sont à prendre en considération, comme la sévérité du diabète ainsi qu’une tension artérielle élevée ou une atteinte rénale.

L'obésité et la sédentarité mais aussi le tabagisme et la consommation d'alcool sont d'autres facteurs à prendre en compte.

La survenue d'une grossesse chez une diabétique augmente le risque de survenue d'une rétinopathie diabétique. La surveillance est donc rapprochée tous les 3 mois dans ce contexte.

La RD peut par ailleurs, accélérer la survenue d'autres pathologies des yeux comme les glaucomes ou la cataracte.

Symptômes et diagnostic

La majorité des anomalies rétiniennes provoquées par le diabète sont silencieuses, ce qui explique que les premières manifestations apparaissent tardivement au cours de cette pathologie et que l’on peut donc être atteint de rétinopathie même avec une bonne vue et en l'absence de symptôme.

Les troubles de la vision (lettres déformées à la lecture, difficultés à passer de la lumière à l'obscurité, la cécité) signent fréquemment une atteinte évoluée et irréversible, par atteinte de la macula au centre de la rétine, et peuvent être évités par un suivi ophtalmologique régulier, dépistage précoce, et un traitement adapté et rigoureux, tout au long de la vie, tant au niveau des yeux que de la maîtrise du diabète.

Le diagnostic et le dépistage se font grâce au fond d'œil qui doit faire partie du bilan systématique de tout diabétique et être répété au moins annuellement.

Il s’agit d’un examen indolore obtenu par dilatation de la pupille permettant d'étudier les structures de l'œil situées à l'arrière du cristallin et notamment la rétine.

Il peut être complété par une angiographie par fluorescence : fond d’œil avec utilisation d’un traceur fluorescent pour mieux voir les vaisseaux sanguins et évaluer l'étendue des lésions, choisir le traitement le plus adapté et en suivre l'évolution

Les symptômes

Les symptômes dépendent du degré d’atteinte : au cours de la rétinopathie non proliférative où l'atteinte prédomine sur les vaisseaux normaux (micro anévrismes, hémorragies), les patients sont le plus souvent asymptomatiques.

Les principaux symptômes sont surtout associés à la forme proliférante de RD et peuvent se traduire par :

  • une perte de la vision nocturne,
  • une vision floue (par exemple la personne n’arrive plus à lire de petits caractères ou à insérer un fil de couture dans le chas d’une aiguille),
  • des corps flottants,
  • des tâches noires ou...
  • des flashs lumineux dans le champ de vision, pouvant aller en l’absence de traitement jusqu’à une perte de vision brutale, indolore et importante.

Les traitements

Plus le traitement aura lieu tôt, souvent grâce à un dépistage systématique, plus les chances de préserver l'acuité visuelle sont grandes. Si le traitement a lieu alors que la rétinopathie diabétique est bien avancée, il permettra seulement de stopper l'évolution de la maladie mais sans recouvrer la qualité de vision perdue.

Laser

Lorsque des lésions diabétiques débutantes sont découvertes, elles doivent être stabilisées.

Le traitement de référence utilisé et qui a démontré son efficacité est la photocoagulation focale au laser qui vise les lésions sur la rétine sous le contrôle de la vue de l'opérateur, créant ainsi des micro-brûlures et une zone cicatricielle qui réduisent la formation de néo-vaisseaux. Le laser permettra d’éviter la cécité mais les zones de champ de vision perdues ne peuvent pas être restaurées.

Le traitement peut aller jusqu'à la Panphotocoagulation rétinienne (PPR) qui consiste en une coagulation étendue de toute la rétine périphérique. Elle est réalisée en ambulatoire sous anesthésie de contact et permet d'obtenir la régression de la néo-vascularisation dans près de 90 % des cas et de réduire considérablement le risque de cécité lié à la rétinopathie diabétique proliférante.

Ces traitements entrainent une gêne assez importante de la vision directement après l'intervention empêchant de conduire et nécessitent donc d’être accompagné. La PPR sera réalisée en plusieurs séances, dont l'espacement dépend de la sévérité de la rétinopathie.

Le risque du laser est de brûler de petites zones de rétine autour des vaisseaux et de diminuer la qualité de la vision, même sans erreur de manipulation.

Injections intra oculaires

Un autre traitement de la rétinopathie diabétique sont les injections intra oculaires de corticoïdes ou d’anti-VEGF (facteurs de croissance des vaisseaux) : ce sont des substances naturellement produites par les cellules du corps, administrés généralement par injection du médicament avec une aiguille très fine dans la partie antérieure de l’œil.

Les injections contribuent à réduire l’œdème maculaire et il peut s’avérer nécessaire de répéter les injections à 4-6 semaines d’intervalle afin d’obtenir un effet à long terme

La chirurgie

La chirurgie avec vitrectomie postérieure est indiquée en cas d’œdème maculaire. Cette intervention consiste à extraire le corps vitré, elle est complétée ensuite par du laser après l'évacuation de l’hémorragie.
 

En vidéo : le diabète et les dangers des boissons light

Une étude menée par l'Inserm a démontré que le risque de développer un diabète de type 2 serait plus élevé chez les personnes qui consomment des boissons sucrées light. Voici les explications de Guy Fagherazzi, épidémiologiste et chercheur à l’Inserm.

La prévention

Si des traitements existent et sont efficaces (notamment au laser) pour freiner l'évolution de la maladie et empêcher la cécité, le meilleur traitement reste la prévention : par un contrôle régulier chez un ophtalmologue (au moins une fois par an), l'atteinte de l'équilibre glycémique, une tension artérielle maîtrisée, ainsi qu'une bonne hygiène de vie.

Le contrôle chez l'ophtalmologue

Pour éviter une prise en charge trop tardive et préserver la vision, un examen ophtalmologique annuel devra être pratiqué dès que le diabète est confirmé.

  • En l’absence de rétinopathie diabétique, ou en cas de rétinopathie diabétique minime, un examen ophtalmologique annuel sera suffisant.
  • En cas de rétinopathie diabétique plus grave, une surveillance ophtalmologique tous les 4 à 6 mois peut être nécessaire.

L'équilibre glycémique

Un bon équilibre de la glycémie avec une hémoglobine glyquée appelée "HbA1c" autour de 7% : c'est la mesure qui ne doit pas être dépassée pour la plupart des patients.

Un taux supérieur révèlerait un diabète instable, facteur de risque de complications sur différents organes du corps : les yeux (risque de cécité), mais aussi le cœur (risque d'infarctus), les reins, les pieds (risque de plaie et d'amputation)...

La maîtrise des facteurs de risque cardiovasculaires

Surveiller les autres facteurs de risque cardiovasculaires comme l’hypertension artérielle, le cholestérol, et - s’ils ne sont pas contrôlés - consulter votre médecin traitant qui pourra vous conseiller un bilan cardiologique.

Les règles d'hygiène de vie

Pour le patient, au-delà de la prise en charge médicale de son diabète, cela passera aussi par une discipline de vie : alimentation équilibrée, activité physique régulière, arrêt du tabac...

En cas de grossesse

Les femmes diabétiques avec désir de grossesse doivent avoir un bilan ophtalmologique complet avant la conception et à chaque trimestre de la grossesse. La survenue de troubles de la vision est une indication formelle à consulter un ophtalmologue.

En images : 10 infos à connaître sur le diabète

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Sources et notes

Auteur : Dr Ileana de LAMETH. Endocrinologue, diabétologue et nutritionniste

Sources :

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